Чем парапсориаз отличается от псориаза

Основные отличия парапсориаза от псориаза

Парапсориаз является хроническим заболеванием кожи, в котором присутствуют признаки псориаза, экземы, некоторых видов лишая и инфекционной сыпи. Существуют различные формы, в которых может протекать болезнь. Некоторые из форм парапсориаза имеют очень мало отличий от псориаза, во многих случаях проявления возникают на фоне вирусной либо бактериальной инфекции. Схожи недуги и тем, что до конца не выявлена причина их возникновения. Предположения об инфекционной природе не нашли подтверждения, наиболее вероятными в данное время считаются .

Отличается парапсориаз от псориаза характерными признаками поражения сосудов, которые выражаются в их истончении, ухудшении проницаемости капилляров. При этом характер сыпи часто очень схож с серьёзными инфекционными заболеваниями. Проведённые учёными гистологические исследования позволяют говорить о тесной связи с аллергическим васкулитом. Парапсориаз встречается довольно редко и плохо изучен, но специалисты выделяют несколько групп возможных причин его возникновения:

• наличие инфекций: менингита, стрептококка, сифилиса, ангины, гриппа, туберкулёза;
• аллергическое воздействие;
• нарушения работы иммунной системы;
• экологически неблагоприятные условия проживания.

Разновидности

Существует несколько форм парапсориаза, каждая из которых отличается своими специфичными симптомами и тактикой лечения. Различают острую, каплевидную, бляшечную и лихеноидную формы проявления. Последняя встречается очень редко и некоторыми специалистами иногда выделяется в отдельное заболевание.

Острый парапсориаз

Часто такой вид возникает после перенесённой человеком инфекции. Чаще проявляется на , но может охватить практически всё тело. Отличает острый парапсориаз внезапность появления без какого-либо предварительного ухудшения самочувствия. Во многих случаях сыпь сопровождается повышенной температурой тела, лихорадочным состоянием, воспалёнными лимфатическими узлами.

Болезнь поражает людей обоих полов, чаще молодых мужчин, у детей встречается редко. В завершающей стадии воспаление стихает, но на коже остаются рубцы. Острый парапсориаз нередко переходит в каплевидную форму.

Каплевидный парапсориаз

Каплевидной формой чаще болеют женщины старше 30 лет, у детей данная форма встречается редко. Проявляется в узелковых высыпаниях, имеющих круглую или овальную форму. Размер точек не превышает 5 мм. Чаще всего локализуется на руках и ногах, редко на слизистых оболочках.

Высыпания имеют красно-розовый цвет и напоминают узелки с серой чешуйкой по центру. При этом имеется сильное шелушение, выступление кровяных пятен при физическом воздействии. Последнее связано с повышенной ломкостью сосудов в месте воспаления. При удалении верхних чешуек вслед за ними снимается и весь отмерший слой. Каплевидная форма парапсориаза может иметь хроническое течение и длиться годами с периодами улучшения в тёплое время года.

Бляшечная форма

Высыпания при бляшечном парапсориазе имеют вид , которые могут быть рассредоточены по всему телу. Они не выступают над поверхностью кожи, основная локализация – это конечности и по бокам туловища. Отличается от псориаза данный вид тем, что бляшки не объединяются в единый конгломерат. Ещё одним отличием является отсутствие характерной термальной плёнки.

Верхняя часть поверхности бляшек чешуйчатая, больной испытывает дискомфорт и зуд. Системного ухудшения состояния здоровья не наблюдается. В холодную погоду болезнь усугубляется. Данный вид очень легко спутать с экземой, поэтому на начальной стадии требуется обязательная консультация врача.

Лихеноидный парапсориаз

Это наиболее редко встречающаяся форма болезни. Высыпания имеют жёлто-красный либо коричневый цвет. Чаще локализуется на боковых частях тело. Имеются случаи поражения области глаз и некоторых участков волосистой части головы, что нехарактерно для парапсориаза. Отличить лихеноидную форму можно по стремительному распространению сыпи, а также системному ухудшению самочувствия. Больного лихорадит, возникает общее недомогание, увеличиваются лимфатические узлы.

Высыпания покрыты чешуйками и могут сливаться, образовывая сетки или бляшки. Характер сыпи очень похож на проявления красного плоского лишая. Узелки плоские и блестящие, зуд обычно отсутствует. Лечение данной формы является длительным, часто сопровождается противогрибковой терапией. После излечения узелки рассасываются, но остаются признаки атрофии и пигментация.

Диагностика и лечение

Главным инструментом диагностики парапсориаза является тщательное изучение врачом характера сыпи. Проводится тщательный анализ общего состояния пациента, изучается история болезни. Проверятся наличие следующих факторов:

• наличие контакта кожи с агрессивными химическими веществами;
• перенесённый стресс либо кардинальная смена условий проживания, например, часового пояса;
• длительная терапия какими-либо медикаментами;
• нездоровый образ жизни, курение, избыточное употребление алкоголя;
• наличие псориаза либо других кожных заболеваний у близких родственников;
• нарушение работы иммунной системы, наличие ВИЧ-инфекции.

Также проводится ряд лабораторных исследований на наличие каких-либо инфекций, в том числе и перенесённых ранее. Для этого берутся анализы крови, мочи, делается соскоб с кожи. Может быть сделана биопсия кожи для исключения других заболеваний.

Поскольку парапсориаз является хроническим недугом, то лечение направлено на то, чтобы как можно дольше продлить период ремиссии и не допустить резких обострений. Главной целью при этом является улучшение качества жизни пациента.

В число методов лечения входят лекарственные препараты, как внутреннего, так и наружного применения, физиотерапия, диета, санаторно-курортное лечение. При каплевидной форме назначаются антигистаминные средства, призванные уменьшить отёк и зуд. Часто используют стероидные мази и антибиотики. Также рекомендуются витаминно-минеральные комплексы, особенно содержащие кальций.

В острой форме парапсориаза рекомендуются средства, улучшающие микроциркуляцию крови. В частности, витаминные комплексы и сосудистые препараты. В сложных случаях используются антибиотики. Для снятия зуда можно применять растворы с анестетиком.

Бляшечная и лихеноидная форма лечатся амбулаторно, но требуют постоянного контроля врача. Обычно применяются стероиды в высоких дозировках, витамины группы В и аскорбиновая кислота. Хорошим дополнением к лечению являются физиотерапия с различными видами облучения, лечебные ванны. При лихеноидном парапсориазе дополнительно используют антигистамины, а в тяжёлых случаях и серьёзные антибиотики.

Хорошего эффекта позволяют достичь санатории Мёртвого моря. Особая природа и состав морской воды, лечебные грязи и высоко ионизированный воздух оказывают целебное воздействие на кожу и жизненные силы организма. Но нужно помнить, что подобное лечение парапсориаза возможно только с предварительной рекомендации врача.

Народные способы лечения

От парапсориаза можно успешно лечиться природными средствами в домашних условиях. Но это должно быть дополнением, а не заменой традиционному лечению. Домашняя терапия включает ванны, настои, компрессы и соблюдение диеты.

Есть проверенные способы принятия лечебных ванн при парапсориазе:

1. В равных частях чистотела, зверобоя, шалфея, валерианы и череды, после чего заварить кипятком и настаивать в течение восьми часов. Добавлять в ванну, желательно в вечернее время.
2. Аналогично предыдущему рецепту для снятия зуда можно применять еловую или сосновую хвою с добавлением листьев берёзы.
3. Заварить порядка 200 грамм ягод можжевельника и настаивать до 6 часов. Перед добавлением в ванну отвар нужно процедить.

В качестве наружных народных средств от парапсориаза можно использовать компрессы или обтирания:

• из берёзового отвара;
• нанесение на поражённые участки не более чем на 20 минут;
• настой грецких орехов.

Некоторые больные применяют настой чайного гриба, заливая его чёрным чаем с добавлением мёда или сахара. Вместо чая можно взять компот из сухофруктов.

Для успешного лечения парапсориаза нужно придерживаться определённых правил питания:

• ограничить солёные, сладкие и жирные блюда;
• не употреблять копчёности;
• ограничить овощи и фрукты ярких цветов и экзотических видов;
• в рационе должны присутствовать каши;
• варить только постный бульон;
• употреблять нежирные виды мяса и рыбы;
• включить в рацион свежие овощи, фрукты и зелень.

Заключение

Псориаз и парапсориаз имеют сходства в симптомах, причинах и подходах к лечению. Но природа этих заболеваний различная. Парапсориаз часто сопровождается инфекциями различной природы, локализуется в основном на конечностях. Лицо, волосистая часть головы, коленные и локтевые суставы поражаются данной болезнью крайне редко. Есть существенные отличия и в характере высыпаний, которые достоверно может определить только врач. Поэтому своевременное обращение к специалисту является залогом успешной диагностики и лечения.

Чем парапсориаз отличается от псориаза

Парапсориаз — группа заболеваний с похожими симптомами. Болезнь, которую можно спутать с псориазом. Некоторые врачи ошибочно ставят диагноз «парапсориаз» вместо псориаза и наоборот. Основное различие в форме и цвете пятен. Кроме того, при парапсориазе редко бывает зуд и прочие ослабления общего самочувствия.

Парапсориаз: симптомы

Симптомы парапсориаза похожи на некоторые кожные болезни:

• псориаз;
• красный плоский лишай;
• себорейная экзема;
• розовый лишай.

Симптомы заболевания разнообразны и зависят от формы. В основном, при парапсориазе нет нарушений самочувствия, нет даже зуда.

Виды парапсориаза

Различают несколько видов болезни. Рассмотрим основные признаки.

Каплевидный парапсориаз

В отличие от каплевидного псориаза (высыпания по всему телу), локализуется в основном на боковых поверхностях тела, на руках и ногах.

Узелковые высыпания имеют круглую и овальную форму, величину 2-5 см. Цвет светло-розовый, темнее — до буро-красного.

Высыпания каплевидного парапсориаза

Высыпание покрыто характерной чешуйкой: она плотно прилегает в центре пятна, а по краям отстает. Если ее поскоблить, то отлетает и не ломается при этом. Однако могут быть пятна и без чешуек.

Пятна каплевидного парапсориаза

Каплевидный парапсориаз отличается от псориаза характером шелушения и местами локализации. При поскабливании пятен без чешуек появляется «феномен скрытого шелушения», шелушение появляется изнутри.

Каплевидным парапсориазом в 2 раза чаще болеют женщины, чем мужчины, а у детей встречается редко.

Острый парапсориаз

Разновидность каплевидного парапсориаза, которая протекает с обострением.

Начинается болезнь нередко с повышенной температуры, увеличения лимфоузлов.

Высыпания появляются быстро и в больших количествах. Кроме обычных для каплевидного парапсориаза пятен появляются папулы с пузырьками жидкости, которые быстро подсыхают и переходят в буро-черные корки.

Через некоторое время корочки отпадают и оставляют мелкие рубчики.

Острый парапсориаз длится 5-6 недель, может переходить в хроническую форму.

В целом, заболевание похоже больше на ветряную оспу, чем на псориаз. Но проявления острого парапсориаза типичны, поэтому диагностика у опытного специалиста не вызывает затруднений.

Острый парапсориаз встречается в любом возрасте, но чаще у юношей после инфекций. А у детей такая форма парапсориаза встречается редко.

Бляшечный парапсориаз

Проявляется пятнами желтовато-бурого или коричневого цвета, которые имеют четкие границы и иногда неправильные очертания.

Пятна усыпаны мелкими, почти незаметными чешуйками, которые сидят плотно. Иногда они совсем не заметны, но при поскабливании всегда проявляются (симптом скрытого шелушения).

Величина бывает разной — от 5 мм до размера ладони. Мелкие элементы сливаются в единые очаги с неровными краями.

Бляшки чаще всего появляются на теле, на ногах, редко на руках.

Отличие с вульгарным псориазом (его иногда тоже называют бляшечным) значительное и эти заболевания редко путают:

При бляшечном парапсориазе нет нарушений общего самочувствия, зуда тоже нет. Часто этот вид парапсориаза встречается у мужчин в возрасте от 25 до 50 лет.

Лихеноидный парапсориаз

Редкая разновидность парапсориаза. Высыпания величиной с булавочную головку, плоские и блестящие. Цвет — красно-буроватый, а поверхность покрыта мелкими чешуйками.

Зуд при этом виде псориаза отсутствует. Нередко появляется вместе с бляшечным и вместе с каплевидным псориазом. Заболевают лица обоих полов в возрасте от 20 до 40 лет, редко у детей.

Парапсориаз: фото

На фотографиях представлены виды парапсориаза и типичные места локализации.

Лечение парапсориаза

В общем парапсориаз трудно поддается лечению. Терапия зависит от формы заболевания.

При бляшечной форме парапсориаза проводят обследование на инфекции и болезни желудочно-кишечного тракта, и, в первую очередь, лечат эти заболевания, если есть.

В основном, лечение происходит следующими методами:

Лампа с длиной волны 311 нм

1. Чаще всего лечат с помощью комплексной терапии: витамины В1, В6, В12, аскорбиновая и никотиновая кислота.
2. Стойкий результат дает облучение ультрафиолетом. Особенно эффективна фотохимиотерапия (ПУВА-терапия), хорошие результаты получают с помощью ультрафиолета 311 нм и лазера 308 нм.
3. Часто используют сочетание салициловых мазей с УФ-лучами 311 нм.
4. Наружное лечение мазями и кремами редко дает эффект.
5. Хроническую форму лихеноидного парапсориаза лечат антибиотиками, а также сильнодействующими веществами: метотрексатом, циклоспорином А.

Вывод: чем отличается парапсориаз от псориаза?

Парапсориаз — группа заболеваний, с похожими симптомами. При парапсориазе основной симптом — пятна:

1. Светло-розового, буро-красного цвета при каплевидном парапсориазе.
2. При остром парапсориазе пятна такого же цвета. Сопровождается повышением температуры, увеличением лимфоузлов.
3. Бляшечный парапсориаз характеризуется высыпаниями желтоватого и коричневого цвета, с четкими краями.
4. Высыпания величиной с булавочную головку, блестяще и гладкие, характерны для лихеноидного парапсориаза.

При псориазе основной симптом — красные утолщенные пятна с чешуйками сверху. Парапсориаз не всегда имеет шелушение, зуд, ухудшение самочувствия.

Лечение парапсориаза комплексное:

• витамины В1, В6, В12, никотиновая и аскорбиновая кислота;
• методы фототерапии: Пува-терапия, эксимерный лазер, ультрафиолет 311 нм;
• в тяжелых случаях: метотрексат, циклоспорин А, антибиотики.

Лечение во многом схоже с лечением псориаза. Подробнее о псориазе и его симптомах читайте в публикации: «Псориаз: фото, симптомы, лечение»

Ответьте на 4 вопроса и получите индивидуальную инструкцию по лечению Псориаза

Получите пошаговую инструкцию, диету и план лечения!

Бесплатная и эффективная программа от Псориаза!
Выберите любимую социальную сеть:

Псориаз и парапсориаз — болезни, имеющие определенное сходство в симптоматике. На этом их общие отличительные особенности заканчиваются.

Достаточно продолжительное время никто не знал о такой патологии, как парапсориаз. Клиническая картина недуга сильно напоминала псориаз, поэтому ее принимали за псориатические высыпания.

Немного позднее выяснилось, что в отличие от чешуйчатого лишая, заболевание протекает немного по-другому. Известно, что существуют определенные ярко выраженные отличия парапсориаза от псориаза.

Чем отличается псориаз от парапсориаза?

Характерными симптомами чешуйчатого лишая являются:

• незначительные кровоточащие раны на участках повышенного шелушения;
• появление небольших красноватых пятен, зуд, шелушение;
• ухудшение состояния ногтевых пластин.

Различие характера высыпаний и других симптомов

При диагностике болезни доктору нужно отличить псориаз от парапсориаза (как правило, от каплевидной формы). Характерной особенностью каплевидной формы являются эпидермальные образования разного размера, которые покрыты серыми чешуйками.

А вот псориаз характеризуется феноменом стеаринового пятна, точечных кровотечений, появлением терминальной пленки, что полностью отсутствует при парапсориазе.

Отличие парапсориаза от псориаза по месту локализации сыпи

Сыпь при парапсориазе нередко обнаруживается именно на волосистой части головы и нечасто на лице. В отличие от чешуйчатого лишая, при этом заболевании редко поражаются локтевые и коленные суставы.

Дифференциальная диагностика

Происхождение псориаза до конца не определено. Существует множество предположений, которые объясняют причины развития недуга. К ним относят: инфекционную, наследственную, неврогенную, обменную и прочие гипотезы развития.

Клиническая картина обычной формы патологии ярко выражена. Можно поставить диагноз, основываясь на дифференциальных признаках, отличающих чешуйчатый лишай от таких кожных недугов, как болезнь Рейтера, себорея, папулезный сифилид, хронический дерматоз, экзема, нейродермит и так далее.

При диагностике немаловажное значение имеют гистологические изменения: акантоз с удлинением эпидермальных отростков, истончение росткового слоя эпидермиса над удлиненными и отечными дермальными сосочками, отсутствие зернистого слоя, повышенная васкуляризация, преимущественно лимфогистиоцитарная инфильтрация вокруг кровеносных сосудов.

От папулезного сифилиса чешуйчатый лишай отличается другим оттенком папул (при венерической патологии высыпания имеют насыщенный темно-красный цвет). Также для псориаза характерно обильное шелушение.

Они имеют характерный фиолетовый оттенок со слабо выраженным отслоением рогового слоя кожи. В основном поражаются слизистые оболочки, области сгиба верхних и нижних конечностей, туловище.

Псориазиформные очаги наблюдаются при болезни Рейтера, но главными симптомами этого недуга являются негонококковый уретрит, заболевания глазных яблок и суставов.

При дифференциальной диагностике чешуйчатого лишая следует обращать внимание на клинические особенности, зависящие от места локализации (псориаз складок кожных покровов, волосистой части головы, ногтевых пластин и так далее).

Нередко чешуйчатый лишай развивается на волосистой части головы и может изолированно существовать на протяжении длительного времени. Первым проявлением псориаза является обильное шелушение и сильный зуд без каких-либо выраженных изменений на кожных покровах.

Как правило, на данной стадии очень сложно установить правильный диагноз. Если среди родственников нет людей, страдающих чешуйчатым лишаем, то часто ошибочно определяют себорею.

В диагностике существенно может помочь отсутствие поредения волос и облысения, несмотря на многолетнее наличие чешуйчатого отслоения частиц кожи.

При этом бляшки на голове могут отличаться от тех, которые локализованы по всему телу. Парапсориаз — нечасто встречающееся заболевание кожи. Происхождение данной патологии до сих пор не выяснено. Не следует исключать возможность инфекционно-аллергического происхождения недуга.

Это наиболее вероятная причина возникновения патологии. Подтверждением этому являются многочисленные результаты исследований, свидетельствующие о тесной взаимосвязи острого парапсориаза с васкулитом Руитера.

У людей, которые страдают парапсориазом, были обнаружены характерные изменения проницаемости и резистентности мелких кровеносных сосудов.

Как правило, они аналогичны тем, которые отмечаются при сыпном тифе, скарлатине и иных инфекционных заболеваниях. Что касается дифференциальной диагностики, то каплевидный парапсориаз следует отличать от псориаза, папулезного сифилида, разных видов лишая.

Чешуйчатый лишай отличается от каплевидного парапсориаза наличием образований разного размера, на поверхности которых имеются бело-серые чешуйки. Для псориаза характерен феномен стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения.

При парапсориазе сыпь имеет примерно одинаковые размеры. Характерны феномены скрытого шелушения, а также признаки незначительных капиллярных кровоизлияний. Образования при чешуйчатом лишае часто локализованы на волосистой части головы, в редких случаях — на лице.

Области суставов поражаются недугом в единичных случаях. Намного чаще приходится дифференцировать парапсориаз от папулезного сифилида.

Цвет парапсориатических высыпаний более светлый в отличие от сифилитических, отличающихся медно-алым оттенком. Характер шелушения также кардинально отличается.

Отмерший пласт роговых пластинок покрывает всю поверхность парапсориатической папулы, в то время как сифилитическим высыпаниям свойственно шелушение в виде воротничка. При венерическом заболевании, вызываемом бледной трепонемой, развивается специфический полиаденит.

Различаются ли методы лечения патологий?

Лечение псориаза всегда является комплексным. Большинство лекарственных препаратов и процедур направлено на устранение причины появления чешуйчатого лишая.

Некоторые средства предназначены для смягчения симптомов патологии. Доктор назначает медикаменты, необходимые для укрепления иммунитета.

Несколько эффективных методов, направленных на лечение псориаза:

1. мазь на основе солидола. Для лечения чешуйчатого лишая подойдут такие составы: Карталин, Акрустал, Магнипсор, Антипсор, Цитопсор;
2. перемена климатических условий. Четверть всех людей, страдающих чешуйчатым лишаем, отмечает улучшение общего самочувствия в связи с переездом в курортный город, где мягкий и приятный морской климат. Чистый воздух способствует быстрому избавлению от симптомов обострения патологии. Организм восстанавливается, человек чувствует себя гораздо лучше;
3. соблюдение диеты. Больной должен полностью исключить из своего рациона продукты питания, употребление которых провоцирует обострение псориаза;
4. солевые ванны. Они обладают высокой степенью эффективности потому, что морская соль содержит магний, калий, йод и другие вещества, благотворно влияющие на общее состояние кожных покровов.

Лечение также обязательно должно быть комплексным. При данном заболевании важно укрепить иммунитет. Часто назначают санаторно-курортное лечение. Отдых поможет организму поскорее восстановить силы, а также избавиться от проявлений болезни.

Терапия каплевидного парпсориаза подразумевает использование антигистаминных медикаментозных средств, которые помогают избавиться от сильного зуда. Одновременно следует использовать ангиопротекторы (Троксерутин).

Доктора назначают своим пациентам комплексную витаминотерапию. В случае резистентности показаны наружные стероиды, антибиотические средства, антибактериальные препараты. Острые формы заболевания лечат сосудистыми медикаментами.

Видео по теме

О симптомах и лечении парапсориаза в видео:

Своевременное лечение — залог продолжительной ремиссии и исчезновения симптомов. Чтобы избежать появления нежелательных осложнений, нужна точная профессиональная диагностика. Это позволит исключить другие вероятные недуги.

Лечение, назначенное с опозданием, провоцирует появление нарушений в работоспособности некоторых внутренних органов, в число которых входят сердце, почки, печень, железы внутренней секреции.

Парапсориаз – объединение нескольких видов дерматозов, заболеваний, которые протекают длительно, имеют хроническую форму, с поверхностными высыпаниями. Симптомы парапсориаза, т. е. наличие пятен чешуйчатого вида, похожи на псориаз, розовый лишай, экзему (себорейную), но характерные для этих болезней зуд и ощущение боли отсутствуют.

Существенным отличием парапсориаза от псориаза является изменение сосудистых стенок, выражающееся в их тонкости и нарушении капиллярной проницаемости.

Открытие явления парапсориаза принадлежит французскому врачу Броку, соединившему разные виды дерматозов, имеющих общие черты (хроническое протекание, без негативных ощущений), в одну группу.

Факторы развития заболевания

Причины появления заболевания досконально не изучены и не известны. Долгое время ему приписывалось происхождение от инфекционных болезней, известно, что главным провокационным фактором наличия парапсориаза становится сбой в работе иммунной системе, вследствие чего возникает аллергия.

В некоторых случаях высыпания на коже схожи с сифилисными, туберкулезными, диссемированно-туберкулезными, но существенное их отличие состоит в том, что при парапсориазе нарушается структура сосудов (происходит ломкость и утончение). Такие признаки можно наблюдать у заболеваний, имеющих инфекционную природу (ангина, оспа, менингит, грипп).

При аутоиммунной реакции вирусы и аллергены способны вызвать распад составляющих веществ клеток ДНК, вследствие чего Т-лимфоциты искажаются. Антигены начинают стимулировать работу организма, в результате чего появляются участки воспалений на коже. Часто к проявлению парапсориаза приводит наличие у пациента сниженного иммунитета, нарушение работы эндокринной системы, частые респираторные заболевания, глисты.

Симптомы и формы болезни

Дерматология выделяет несколько форм парапсориаза, которые разнятся своей симптоматикой:

1. Острая. Для нее характерны высыпания на ладонях, лице, стопах. Возникновение заболевания внезапное, не вызывает ухудшение общего состояния больного. В некоторых случаях проявляется лимфоденит, повышение температуры. Может возникать у людей разных полов и возраста, в раннем возрасте бывает крайне редко. Завершение заболевания характеризуется спадом воспаления, возникновением шрамов и перерождением в каплевидный парапсориаз.
2. Каплевидная. Форма, возникающая зачастую у женщин молодого возраста. Высыпания в форме маленьких пузырьков со скоплением чешуек в центре, которыми поражаются в основном конечности (руки, ноги), на слизистой ткани бывают редко.

У каплевидного парапсориаза выделяют три точных симптома:

• пурпура – из-за ломкости сосудов при соскабливании образуются кровоточащие участки;
• шелушение – все шелушащиеся элементы отпадают даже при частичном соскабливании;
• облатка – пласт чешуек снимается полностью при нарушении верхнего слоя.

В состоянии ремиссии высыпания полностью исчезают или проявляются лейкодермой – возникновением пятен отличных от цвета кожи.

1. Бляшечная. Для этой формы характерны два вида. Мелкобляшечный, имеющий доброкачественную природу и крупнобляшечный, склонный к образованию лимфом. Клиническая картина бляшечного парапсориаза проявляется пятнами на теле, розового цвета иногда с инфильтратом. Элементы имеют форму овала, в один очаг воспаления не сливаются. Обострения характерны для зимнего периода. В случае появления зуда не путать с грибковым микозом. Подвержены заболеванию в основном представители мужского пола среднего возраста.
2. Лихеноидная. Имеет сыпь коричневого цвета на боковых отделах тела, может распространяться в зоне глаз. Встречается редко, в основном у лиц обоего пола. Сходность симптомов с признаками плоского лишая.

Методика лечения

Каждая форма заболевания предусматривает свой метод его ликвидации.

• Каплевидная форма для снятия отечности и зуда лечится противогистаминными препаратами (Тавегил, Зодак, Зиртек), препаратами, повышающими содержание кальция (Кальцимин), ангиопротекторами (Троксевазин). В тяжелых случаях подключают лечение с использованием гормональных препаратов (Дипроспан, Преднизолон) и антибактериальные лекарства (Амоксицилин и др.).
• Для острой формы аналогично с каплевидной применяют никотиновую кислоту в комплексе с витаминными средствами для улучшения кровотока. Используют антибиотики (Эритромицин), антиаллергические лекарства (Кларитин и др.), препараты для улучшения структуры сосудов (Теоникол и др.). Чтобы не было расчёсов используют смеси с анестезином.
• Пациенты, с выявленной бляшечной и лихеноидной формами должны состоять на диспансерном учете и регулярно проходить лечение в обязательном порядке. Лечить парапсориаз этих форм рекомендовано кортикостероидами, витаминами группы В и С, принимать травяные ванны, использовать метод климатотерапии.

Народные рецепты

Чтобы вылечить парапсориаз существует масса способов и рецептов из народной медицины. При этом используются травяные отвары, настой чайного гриба с добавлением меда, которые принимаются как чай.

Для внешнего применения существенное облегчение приносят примочки из березового взвара, сока грыжника, недозревших молодых орехов. Можно использовать березовый деготь, накладывая его на воспаленное место.

Важно правильно выбрать средство и начинать лечение в самом начале заболевания для того, чтобы вылечить парапсориаз.

Диета

Каждая форма парапсориаза предусматривает соблюдение сбалансированного питания, оно несет скорейшее выздоровление и уменьшает частоту повторения заболевания. Диета при парапсориазе является одной из ключевых позиций в лечении данного заболевания.

Она предполагает:

• ограничение соли, сладостей, сдобы и продуктов, содержащих жиры;
• исключение копченых продуктов;
• употребление в пищу овощей и фруктов зеленого и желтого цвета (избегая красного).

В рацион питания должны быть включены постные блюда, бульоны из нежирного мяса и рыбы, свежая зелень, овощи, крупяные каши. Благотворно сказывается употребление тыквенных семян, они улучшают работу кишечника, его перистальтику.

Для предупреждения любой из известных форм парапсориаза нет окончательно разработанных методов профилактики, но, как и при любой болезни, достаточно соблюдать элементарные правила, чтобы снизить возникновения самого заболевания и его рецидивов. С этой целью необходимо избегать мест скопления людей в осенне-зимний период, чтобы исключить частые заболевания респираторными инфекциями, гриппом; сбалансированно питаться, неукоснительно соблюдать все указания лечащего врача.

Ни при каких обстоятельствах не стоит заниматься самолечением. Только квалифицированный и опытный в данной области специалист может дать адекватную консультацию и оказать существенную рациональную помощь в лечении парапсориаза, сможет отличить данное заболевание от других кожных болезней, схожей симптоматики. Так как при неправильно назначенном лечении, могут возникнуть осложнения, влекущие за собой пагубные последствия для организма.

Парапсориаз

Парапсориаз принадлежит к числу относительно редких дерматозов. Заболевание парапсориазом наблюдаются в любом возрасте, острые формы патологии отмечаются преимущественно у больных не старше 30 лет. Болезнь протекает многие годы, а в некоторых случаях и десятки лет. Продолжительность острого парапсориаза от 10 дней до 6 месяцев.

Относящиеся к группе парапсориаза хронические дерматозы представляют собой клинически как бы переходные формы между псориазом, псориазоформными и питириазоформными паракератозами с одной стороны, и красным плоским лишаем – с другой. Различают следующие формы этой болезни:

• каплевидную;

• бляшечную;

• лихеноидную;

• острый парапсориаз.

Причины и механизмы возникновения

Под названием «парапсориаз» Брок в 1902 г. объединил группу морфологически неоднородных и, возможно, этиологически различных дерматозов, характеризующихся хроническим течением, отсутствием нарушений общего состояния здоровья, совершенным или почти полным отсутствием зуда, поверхностных кожных поражений, отличающихся незначительной инфильтрацией, гиперемией и слабым шелушением, крайней устойчивостью в отношении различных методов лечения.

Этиология и патогенез остаются неизвестными. Болезнь незаразна.

Основоположник учения о парапсориазе Брок считал группу парапсориаза не истинными болезнями, а реакциями кожи на действие различных раздражающих факторов. С описанием острой формы парапсориаза и накоплением соответствующих наблюдений в учении о парапсориазе как хроническом дерматозе произошли существенные изменения. Они отразились и на взглядах ученых по вопросу об этиологии этой болезни. Начало заболевания острым парапсориазом осенью или весной, после простуды, гриппа или ангины, быстрое развитие высыпаний на коже с увеличением лимфатических узлов, острое течение кожных поражений и исчезновение их на протяжении нескольких недель придает этой форме парапсориаза некоторое сходство с многоформной экссудативной эритемой и розовым лишаем. Указанные особенности острого парапсориаза позволяют считать, что эта форма дерматоза имеет инфекционную этиологию.

В патогенезе парапсориаза немаловажное значение имеет особое состояние кожных сосудов, которые у больных этим дерматозом отличаются легкой ранимостью. Вследствие этих особенностей капилляров кожи при раздражении поскабливанием элементов сыпи и окружающей их видимо здоровой кожи легко вызывается капиллярная кровоточивость, клинически выражающаяся в появлении пурпуры. Пурпура наблюдается при всех клинических формах парапсориаза, но особенно резко выражена при острой его форме. Легко возникающая капиллярная кровоточивость проявляется геморрагическим характером элементов сыпи при локализации последней на участках, подвергающихся раздражениям, например на пояснице и др. Количество таких элементов с образующимися на них кровянистыми корочками бывает особенно значительным при остром парапсориазе. Элементы пурпуры могут предшествовать появлению характерной для дерматоза сыпи.

Повышенная ранимость кожных капилляров, по-видимому, представляет собой проявление общего поражения сердечно-сосудистой системы. Последнее может развиться в результате перенесения тяжелых болезней – тифа, малярии, воспаления легких и др. Однако у ряда больных никаких болезней в прошлом и непосредственно перед заболеванием парапсориазом не было.

Таким образом, при современном уровне знаний допустимо предположение об инфекционной природе парапсориаза (по крайней мере острой его формы) с неизвестным пока возбудителем. Хроническое течение дерматоза со спонтанными колебаниями в интенсивности сыпи и количестве элементов ее, постепенное исчезновение и появление новых элементов, обострения после простудных болезней осенью и весной могут объясняться фокальной инфекцией, попадающей в кожу гематогенным путем.

В зависимости от состояния реактивности организма болезнь может характеризоваться хроническим, подострым и острым течением. В патогенезе дерматоза имеет значение системное поражение капилляров кожи, проявляющееся склонностью к геморрагиям.

Клинические формы парапсориаза

По клинической картине кожных поражений и по течению в настоящее время различают следующие формы парапсориаза:

Каплевидный парапсориаз

Он встречается чаще других форм. Болезнь начинается незаметно для больного с появления на различных участках туловища и конечностей сыпи, которая медленно и постепенно увеличивается в количестве, оставляя обычно свободными волосистую часть головы, лицо, ладони и подошвы. Сыпь характеризуется фокусностью, отсутствием склонности к группировке и симметричным расположением. Первичными элементами являются хронически воспалительные пятна и поверхностные, очень незначительно инфильтрированные узелки величиной от булавочной головки до чечевицы. При прощупывании такой папулы уплотнение отсутствует или почти не ощутимо, приподнятость ее над уровнем окружающей кожи малозаметна. Вначале телесный цвет с розоватым или желтовато-красным оттенком по мере дальнейшего развития элементов приобретает несколько более темную окраску. На поверхности многих элементов видны тонкие, полупрозрачные, плотно сидящие чешуйки, по виду напоминающие облатки или пленки коллодия.

Шелушение идет с периферии элемента, так что чешуйка плотно держится своей центральной частью. Вследствие повторных высыпаний или постепенного появления все новых элементов при уже развившейся болезни поражение кожи может иметь довольно пестрый характер, так как составляющие его элементы находятся в различных стадиях развития. Шелушение характеризуется пластинчатыми и отрубевидными чешуйками. При поскабливании папулы и окружающей ее здоровой кожи возникают точечные геморрагии как в пределах папулы, так и в соседней с ней, видимо, здоровой коже. Точечного кровотечения, как это происходит при псориазе, при этом не бывает. При поскабливании высыпаний, как будто лишенных на своей поверхности чешуек, таковые обнаруживаются.

После снятия чешуек обнажается розовая, гладкая и блестящая поверхность папулы. Каплевидная форма парапсориаза наблюдается в двух разновидностях. Первая из них характеризуется более выраженным шелушением и напоминает псориаз, но отличается от него феноменом пурпуры и отсутствием характерного для псориаза симптома кровяной росы. Вторая разновидность состоит из пятнистых и нежных папуло-сквамозных элементов, не выступающих над уровнем кожи, неинфильтрированных и почти не шелушащихся. Цвет их колеблется от розовато-буроватого до красно-коричневого. Эта разновидность имеет большое сходство с розеолезно-папулезным сифилидом.

Бляшечный парапсориаз

Он характеризуется более или менее резко ограниченными бляшками диаметром от 2 до 6 см и больше, располагающимися на туловище и конечностях. Свободными обычно остаются лицо, волосистая часть головы, ладони и подошвы. Бляшки имеют круглую, овальную или неправильную форму в виде полос. Они могут располагаться по линиям расщепления кожи, параллельно ребрам и кожным складкам, создавая сходство с расположением сыпи при опоясывающем лишае. При слиянии их могут образоваться очаги высыпаний сетевидного и петлистого характера.

Окраска элементов представляет различные оттенки красного цвета, начиная от бледно-розовой до желтовато-красной и темно-бурой. Интенсивность окраски усиливается с возрастом элементов, увеличением их размеров и зависит также от локализации. Свежие мелкие пятна имеют желтовато-розовый и розово-красный цвет. Крупные отличаются более темными тонами вплоть до бурых. При расположении на нижних конечностях они бывают темно-бурыми, почти коричневыми. Бляшки обычно не выступают над уровнем кожи, отличаются малозаметной инфильтрацией, не исчезают при давлении. Поверхность бывает гладкой, иногда покрытой скудными мелкими отрубевидными чешуйками. Иногда при незначительном шелушении, бляшки кажутся как бы слегка припудренными. После удаления чешуек открывается желто-красное, гладкое, сухое и не кровоточащее основание.

При бляшечной форме парапсориаза также бывает феномен пурпуры. Поверхность бляшек не всегда совершенно гладкая: некоторые из них представляются как бы состоящими из слившихся мелких плоских папул. На поверхности бляшек может быть заметен отчетливо выраженный ромбовидный рисунок. Медленное, постепенное развитие, длительное течение, незначительность или отсутствие субъективных ощущений, резистентность к лечению характеризуют и эту форму парапсориаза. По клинической картине указанная форма может иметь сходство с себорейной экземой, доброкачественными формами красного отрубевидного лишая Гебры и др.

Лихеноидный парапсориаз

Он характеризуется сыпью из очень мелких папул величиной с булавочную головку, со склонностью к группировке и слиянию с образованием поражений кожи в виде групп, площадок, полос и др. Вследствие такого расположения элементов образуются наиболее характерные для этой формы парапсориаза сетевидные картины сыпи. Первичным элементом является хронически воспалительная круглая или овальная лентикулярная папула. При ощупывании ее определяется несколько более плотная консистенция, чем у элементов при первых двух формах парапсориаза. Цвет папул представляет различные переходы от розового, ярко-розового, красного до темно-бурого, что зависит от возраста элементов и их локализации. Особенностью в окраске папул является некоторая перламутровость и малиновый оттенок. После рассасывания папул на их месте могут оставаться пигментные пятна. Поверхность элементов бывает гладкой, блестящей, придает им большое сходство с таковыми при красном плоском лишае. В процессе дальнейшего развития поверхность папулы может представляться несколько вдавленной и слегка сморщенной, напоминая явления поверхностной атрофии. Иногда возникают телеангиоэктазии.

Сыпь характеризуется необильным отрубевидным шелушением, однако в отдельных случаях распространенного лихеноидного парапсориаза отмечается почти сплошное шелушение кожного покрова. Вначале шелушение отсутствует, затем на папулах появляются в небольшом количестве мелкие чешуйки, плотно сидящие на иногда несколько уплощенной поверхности элемента. При поскабливании точечное кровотечение не вызывается, но получается (не всегда) феномен пурпуры.

Сетевидная картина кожного поражения, длительность течения болезни, на протяжении которого одни элементы рассасываются, оставляя пигментные пятна, а другие появляются и находятся на различных стадиях развития, обусловливают более или менее выраженную своеобразную пестроту патологических изменений кожи при лихеноидной форме парапсориаза.

Острый парапсориаз

Он характеризуется быстрым, подчас внезапным началом, ускоренным развитием клинической картины кожных поражений, острым течением на протяжении 1,5-3, а иногда больше месяцев, полиморфизмом сыпи, состоящей преимущественно из папул, пузырьков и, кроме того, типичных для хронического парапсориаза элементов.

Эта форма чаще наблюдается у мужчин в возрасте до 30 лет, иногда встречается и у пожилых людей. Самопроизвольное исчезновение высыпаний происходит через 2-4 недели; реже для этого требуется более длительное время. Возможно рецидивирование болезни.

Сыпь при остром парапсориазе характеризуется более или менее резко выраженными острыми воспалительными явлениями с экссудацией, пустулизацией, геморрагиями и некрозом. Ей свойствен большой полиморфизм: папулезные, папуло-везикулезные, папуло-пустулезные и папуло-некротические высыпания, покрывающиеся чешуйками, серозными и кровянистыми корками. После исчезновения этих высыпаний остаются пигментные пятна различной окраски, нежные атрофические и как будто выбитые пробойником рубчики, окруженные гиперпигментированной каймой. При этом в периоде расцвета дерматоза обычно можно обнаружить пятна, папулы и бляшки, свойственные каплевидной, бляшечной и лихеноидной формам парапсориаза. Все это вместе взятое в некоторых случаях обусловливает чрезвычайную пестроту клинической картины острой формы данной болезни.

Рассеянная на туловище и конечностях, симметрично расположенная сыпь отличается фокусностью. В некоторых случаях наблюдается слияние в бляшки и образование кольцевидных фигур из папулезных элементов. Часто поражаются боковые поверхности туловища, низ живота, поясница, ягодицы, внутренние поверхности бедер, сгибательные поверхности верхних и нижних конечностей.

Симптомы и признаки

Основным первичным элементом сыпи является папула величиной от булавочной головки до просяного зерна. Остроконечная или слегка уплощенная, эта папула имеет гладкую поверхность, мягковатую консистенцию, красную окраску, окружена гиперемическим ободком и при диаскопии оставляет желтоватое пятно. Некоторые папулы в центре своей поверхности имеют маленький пузырек. Увеличиваясь в размерах, папулы достигают величины чечевицы и несколько большей, теряют гиперемический венчик, становятся резко ограниченными и более плотными и принимают желтовато-красный и красно-коричневый цвет. На некоторых из них могут быть четко видны точечные кровоизлияния, что придает элементам выраженный геморрагический характер. В дальнейшем на них образуются кровянистые корки. На одних папулах бывает мелкое шелушение, другие же, более сочные и геморрагические, могут увеличиваться до размеров ногтя мизинца и, покрываясь плотной темно-красной коркой, приобретать известное сходство с эктимой. На отдельных элементах формирование корочки начинается с центральной части. Корка в таком случае оказывается окруженной ободком инфильтрата. При поскабливании шелушащихся папул легко получается симптом пурпуры.

При острой форме парапсориаза геморрагический характер сыпи бывает более резко выраженным, что хорошо заметно по обилию геморрагических папул на пояснице, ягодицах, бедрах и других участках, подвергающихся раздражениям, которые вызывают капиллярные кровоизлияния в пределах элемента. Начальными элементами сыпи могут быть также волдыреобразные ярко окрашенные элементы, которые через 2-3 дня принимают характер папул.

Наряду с описанными выше папулами сыпь может состоять из неодинакового количества папуло-везикулезных элементов и пузырьков, расположенных на эритематозном основании. Эти экссудативные высыпания в дальнейшем подсыхают и покрываются серозными или серозно-кровянистыми корками. В процессе развития папуло-везикул и пузырьков в их центральной части образуются пупкообразные западения, что придает сыпи немалое сходство с таковой при оспе. Сыпь может быть пятнистой, папуло-везикулезной и папуло-пустулезной. В зависимости от численного преобладания того или иного морфологического элемента можно говорить о папуло-геморрагической, вариолоформной, пустулезной и папуло-некротической разновидностях острой формы парапсориаза.

Редко встречающиеся поражения слизистой оболочки щек, языка, матки имеют вид перламутровых или эрозивных красного цвета папул от просяного зерна до чечевицы, а также бляшек. Кроме того, во рту могут появляться высыпания афтозного типа. В отдельных случаях как острого, так и хронического парапсориаза может быть отмечена лейкодерма.

Лимфатические узлы почти у всех больных острым парапсориазом бывают увеличены до размеров горошины или вишни; он мягки или плотноваты, безболезненны. При хронических формах этого дерматоза увеличение лимфатических узлов наблюдается редко.

Общее состояние здоровья больных обычно удовлетворительное, у некоторых при острой форме отмечается недомогание и субфебрильная температура по вечерам. Субъективные ощущения при этом дерматозе отсутствуют или выражаются в небольшом зуде. В единичных случаях зуд может быть сильным.

Гистопатология

Изменения при каплевидном парапсориазе проявляются гиперкератозом и особенно паракератозом, недостаточным развитием зернистого слоя и отсутствием его под очагами паракератоза, акантозом, обычно незначительным отеком эпидермиса с перинуклеарной вакуолизацией его клеток. Изменения в дерме обнаруживаются в сосочковой ее части и в области поверхностной сети капилляров и характеризуются расширением сосудов и переполнением их кровью, незначительным отеком и умеренной околососудистой инфильтрацией, проникающей и в эпидермис. Инфильтрат состоит преимущественно из лимфоидных элементов, небольшого числа сегментоядерных лейкоцитов, среди которых могут встречаться эпителиоидные и в неодинаковом количестве тучные клетки. Иногда в окружности капилляров обнаруживаются кровоизлияния. При лихеноидном парапсориазе в основном имеются аналогичные изменения, но в верхней части дермы отмечается более выраженное расширение сосудов. При бляшечном парапсориазе может быть более выражен акантоз. В других случаях эпидермис находится в состоянии некоторой атрофии. Иногда отмечается отек сосочков.

При острой форме парапсориаза изменения подобны описанным выше и отличаются только более резко выраженными явлениями отека и инфильтрации, которые могут распространяться на всю толщу кожи. Инфильтрат бывает более густым, располагается также вокруг сально-волосяных фолликулов, может иметь значительное количество эритроцитов в виде очагов кровоизлияний, причем в составе его преобладают сегментоядерные лейкоциты. Эластическая ткань отсутствует или сохраняется в виде обрывков.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика парапсориаза нередко представляет значительные затруднения. Каплевидный парапсориаз может иметь сходство с папулезным и розеолезно-папулезным сифилисом. Иногда это сходство бывает настолько выраженным, что правильный диагноз устанавливается только на основании отрицательных результатов серологических реакций. Каплевидный парапсориаз отличается от сифилитических сыпей длительностью существования, упорством в отношении лечения, характером шелушения, отрицательными серологическими реакциями, отсутствием других признаков сифилиса, характером гистопатологических изменений, симптомами облатки, пурпуры и скрытого шелушения, замедлением РОЭ. Сифилитическая розеола не шелушится, шелушение же сифилитической папулы начинается с центра и приводит к образованию биеттовского воротничка.

Одним из существенных различий в гистопатологической картине является наличие плазмомы в элементах сифилитических сыпей и отсутствие или обнаружение иногда только единичных плазматических клеток в инфильтратах при парапсориазе.

Отсутствие характерных для псориаза симптомов – стеаринового пятна, терминальной пленки и кровяной росы, – отсутствие высыпаний на участках, представляющих излюбленную локализацию при псориазе (волосистая часть головы, разгибательные поверхности области локтей и колен), отсутствие склонности к слиянию и группировке элементов сыпи при необильном шелушении их даже на участках, подвергающихся раздражению, и др. – все это позволяет отличить каплевидный парапсориаз от псориаза.

Бляшечный парапсориаз, имеющий иногда некоторое сходство с легкой формой себорейной экземы, отличается от нее меньшей выраженностью морфологических элементов и гистопатологических изменений, нежным и менее обильным шелушением, а иногда и полным его отсутствием, слабее выраженными воспалительными явлениями и инфильтрацией и отсутствием резкой ограниченности очагов. По сравнению с красным отрубевидным лишаем Гебры при бляшечном парапсориазе менее выражены воспалительные явления, отсутствует генерализация с образованием диффузной эритродермии, отсутствуют характерные для красного отрубевидного лишая пастозность кожи в начальной его стадии и отчетливая атрофия в дальнейшем развитии этой болезни. Очень редко наблюдающаяся при парапсориазе атрофия бывает совершенно незначительной и малозаметной. Премикотические эритродермии при грибовидном микозе отличаются от парапсориаза охряно-серым цветом, быстро развивающейся инфильтрацией и сильным зудом.

Лихеноидный парапсориаз может иметь очень большое сходство с красным плоским лишаем, но отличается от него отсутствием четкой полигональности папул, симптома сетки на них, а также отсутствием зуда.

Клиническая картина лихеноидного парапсориаза может напоминать милиарный папулезный сифилид, характеризующийся фокусностью и склонностью к группировке своих элементов, более интенсивной окраской и более выраженной инфильтрацией их, отсутствием склонности к образованию сетевидного рисунка. Учет этих отличительных признаков и данных серологического и гистологического исследований позволяет избежать смешения данной формы парапсориаза с сифилисом.

Острый парапсориаз по своему полиморфизму нередко может напоминать картину папуло-пустулезного сифилида, от которого он отличается более выраженным воспалительным характером элементов сыпи с преобладанием экссудативных явлений, склонностью в ряде случаев к расположению элементов сыпи по линиям расщепления кожи, началом сыпи с появления волдыреобразных элементов, превращающихся затем в папулы, папуло-везикулы и везикуло-пустулы, наличием островоспалительного ободка вокруг некоторых элементов, шелушением без образования биеттовского воротничка, признаком пурпуры, наличием типичных для каплевидного парапсориаза элементов сыпи, отсутствием (обычно) поражения волосистой части головы, наконец, отрицательными результатами клинического и лабораторного исследования на . При наличии в клинической картине сыпи выраженных явлений некротизации острый парапсориаз имеет некоторое сходство с папуло-некротическим туберкулезом, от которого отличается нетипичной для туберкулеза локализацией, более острым высыпанием и быстрым обратным развитием с оставлением поверхностных атрофических рубчиков, различием в гистологической картине.

Лечение

Для лечения парапсориаза показано УФО и ПУВА-терапия. В связи с повышенной ранимостью кожных капилляров и склонностью к кровоизлияниям при этом дерматозе положительный терапевтический эффект оказывает аскорбиновая кислота и другие витамины, способствующие уменьшению ломкости капилляров и нормализации их проницаемости.

Также рекомендуется при капельном парапсориазе использование антибиотиков широкого спектра, препаратов кальция, ангиопротекторов и антигистаминных препаратов. Хорошие результаты при лечении больных капельным парапсориазом дают никотиновая кислота и витамин Р.