История болезни псориаз

История болезни по дерматовенерологии: псориаз

История болезни псориаз согласно дерматовенерологическому обследованию в условиях стационара.

Диагноз: Вульгарный псориаз. МКБ-10 — L40.0.

I Паспортная часть

Ф.И.О: Прохоров Константин Павлович.

Возраст: 56 лет.

Место жительства: г. Москва, ул. Академика Полякова.

Профессия: бухгалтер в строительной компании, пенсионер.

Предварительный диагноз: Распространенный (диссеминированный) вульгарный псориаз в области груди, брюшины, верхних конечностей.

Сопутствующие патологии и наличие их осложнения: нет.

 II Жалобы

Описание жалоб при поступлении: изменение цвета дермы в области груди и живота. Больной жалуется на ежегодные рецидивы заболевания. Сыпь имеет склонность к увеличению в диаметре. Другие жалобы отсутствуют. Общее состояние пациента удовлетворительное.

III Анамнез болезни

Пациент считает себя заболевшим с зимы 1987 года, когда он впервые заметил изменение цвета и структуры кожи в области груди, которые сопровождались зудом и покраснением. Что вызвало такие изменения сказать не может. После этого больной был на приеме у дерматолога, который, по его словам, порекомендовал лечение с помощью мази. После окончания курса лечения сыпь на теле и зуд исчезли, кожа приобрела нормальный оттенок.

Рецидив болезни случился через два года. При этом у пациента возникла сыпь в области груди, брюшины и верхних конечностей. После обращения к местному терапевту пациент был направлен к дерматовенерологу. Доктором было назначено лечение в виде использования мазей. Как и в первом случае, применение прописанных лекарств помогло избавиться от высыпаний. После этого у больного наблюдались ежегодные рецидивы заболевания. Лечение проводилось в условиях амбулатории.

Последний рецидив, который произошел в 2017 году, пациент связывает с нервным потрясением. Мужчина обратился к дерматовенерологу. Специалист предложил ему пройти лечение в условиях стационара.

IV Анамнез проживания

Родился в городе Москве. Развитие и рост нормальные. Получил среднее образование. После окончания средней школы поступил в экономический техникум, после окончания которого устроился на работу бухгалтером в строительной компании. Вредные условия труда — нет. Моральная обстановка в семье и коллективе удовлетворительная. Питание – 3 раза в сутки, горячая пища принималась регулярно.

Перенесенные патологии

В детстве больной перенес корь, вирусный гепатит А в 1960 году.

Привычные интоксикации

Пациент курит в течение 23 лет по 10-15 сигарет в сутки.

Семейное положение

Находится в браке с женщиной, имеет сына 23 года и дочь 26 лет.

Урологическое обследование

Жалоб нет, венерическими болезнями не страдает, половая функция нормальная, урологические заболевания не выявлены. Наследственность не отягощена.

Наличие аллергических заболеваний

Аллергический анамнез благополучный.

Эпидемиологическая обстановка

Пациент отрицает контакт с ВИЧ-инфицированными. Заболевания, передающиеся половым путем, тиф, туберкулез, гепатиты группы В и С в истории болезни отсутствуют. Операций по переливанию крови не было. За последний год за пределы России и не выезжал.

V Данные объективного осмотра

Общее состояние пациента нормальное. Ясное сознание. Телосложение нормальное, отвечает паспортному взрасту. Конституция тела нормостеническая.

Состояние кожных покровов

Кожа чистая, сухая с сохраненным тургором. Салоотделение и потоотделение в норме. Дермографизм обычный. Волосы нормальные, секущие концы отсутствуют. Тип оволосения отвечает полу и возрасту. Слизистые оболочки имеют бледно-розовый цвет, признаки воспаления не наблюдаются. Ногти овальные, ломкость, изменение формы и оттенка — нет.

Подкожно-жировая клетчатка нормальная, отеки не наблюдаются. Подкожно-жировая складка в области лопаток составляет 0,3 см, в области пупка – 1 см. Хорошо развит мышечный корсет. Мышцы хорошо развиты с обоих сторон, сила сохранена. Суставы подвижные, деформации отсутствуют, болезненности нет.

Обследование волосистой части головы

Кожа нормальная, псориатические бляшки отсутствуют. Потоотделение и отделение подкожного сала в пределах нормы.

Ладони и стопы

Ладонно-подошвенный псориаз не выявлен, ладони и стопы чистые.

Лимфатические узлы

Подколенные, паховые, затылочные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные и кубитальные имеют нормальный размер, безболезненные, подвижные.

Артериальное давление и пульс

АД в пределах нормы – 120/80. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, ненапряженный, составляет 80 уд/мин.

Дыхание

Больной дышит свободно. Носовое дыхание не затруднено. Сухость слизистых оболочек отсутствует. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Дыхание при аускультации жесткое. Прослушиваются свистящие хрипы единичного характера.

Дерма вне очагов поражения

Дерма на здоровых участках имеет нормальный розовый оттенок, чувствительность в пределах нормы, кожный рисунок сохраняется.

Органы пищеварения

Со слов пациента, стул регулярный, не изменен. Язык обложен белым налетом. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено, жалобы отсутствуют.

Общие сведения

Слизистая оболочка горла, щек, губ имеет нормальный бледно-розовый оттенок. У больного есть кариозные зубы. Миндалины не увеличены, оттенок нормальный.

Живот безболезненный, мягкий.

При пальпации почки не прощупываются. Симптом поколачивания не обнаруживается с правой и левой стороны. Печень не увеличена.

Психологическое состояние нормальное, жалобы отсутствуют.

Тремор конечностей и патологические рефлексы не обнаруживаются. Сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены.

VI Дерматологический осмотр

Высыпания на теле имеют четкие границы, располагаются в области груди, брюшной области и верхних конечностей. На этих участках наблюдаются милиарные и лентикулярные папулы. Бляшки имеют розово-красный бледный цвет. В отдельных участках папулы сливаются в общие очаги поражения. Высыпания возвышаются над поверхностью дермы, укрыты белесыми чешуйками пластичного характера. При попытке удаления чешуек определяется эффект стеаринового пятна.

После удаления чешуек у пациента обнаруживается терминальная пленка, после удаления которой выступает кровь (кровянистая роса). Присутствует феномен Кебнера на участках, подвергшихся травмам.

При обращении пациента по предварительному диагнозу отмечается вульгарный (обыкновенный) псориаз на стационарной стадии.

VII Предварительный диагноз

При псориазе высыпания на теле проявляются на первичном этапе в виде папулы. Чаще папула имеет плоский вид, слегка возвышается над поверхностью тела. Сыпь в большинстве случаев носит милиарный характер.

Часто они сливаются между собой, образовывая бляшки. Покрыты такие бляшки чешуйками, которые легко соскабливаются. После попытки их удаления шелушение усиливается (стеариновое пятно), после этого на их месте образовывается гладкая блестящая поверхность дермы красного оттенка (терминальная пленка). Пленка легко повреждается, выступает кровь (кровянистая роса). Вокруг бляшки наблюдается, специфический для заболевания, красный ободок (ободок Воронова). На этой основе больному поставлен предварительный диагноз – распространенный псориаз на прогрессирующей стадии.

VIII Дифференциальная диагностика проведена со следующими болезнями

Красный плоский лишай, розовый лишай, папулезные сифилиды.

Красный плоский лишай

У больного отмечается нехарактерный для красного плоского лишая периферический рост бляшек, их слияние между собой.

В данном случае наблюдается псориатическая триада, несвойственная для красного плоского лишая.

Такие симптомы, как интенсивный зуд, вдавливание в центре высыпаний пупкообразного типа, сетчатый рисунок на поверхности бляшек отсутствуют. Высыпаний на слизистых оболочках не обнаружено.

Розовый лишай

У больного диагностируется неправильная форма высыпаний. Распространенные тонкие высыпания с чешуйками тонкого типа не наблюдаются.

Папулезный сифилид

У пациента наблюдаются симптомы, не характерные для папулезных сифилид, а именно:

• возвышение папул над поверхностью кожи;
• интенсивное шелушение бляшек;
• псориатическая триада.

При этом темно-красный оттенок папул отсутствует. Периферические лимфатические узлы сохранены в пределах нормы. Положительные серореакции не обнаруживаются.

IX Клиника местного процесса

Кожа воспалена, характер течения – хронический. Высыпания распространены в области шеи, груди, живота, предплечий. Бляшки имеют красно-розовый оттенок, четкие границы. Размер от 3 до 10 см. В области груди бляшки сливаются между собой, образовывают очаги диаметром более 10 см. На спине, бедрах, ладонях, стопах высыпания отсутствуют.

В области высыпаний четко заметны серебристые чешуйки. Расположены они на поверхности папул, возвышаются над кожей. Подмышками оттенок чешуек желтоватый, присутствуют незначительные признаки воспалительного процесса и присоединения бактериальной инфекции.

X Анализы

Биохимический анализ крови больного

Общий анализ крови

Анализ мочи

Воспалительных процессов или других отклонений не выявлено, показатели крови и мочи находятся в границах нормы.

XI Диагноз

Распространенный вульгарный псориаз с зимним обострением. Подтверждением является наличие псориатической триады (стеаринового пятна, терминальной пленки, кровянистой росы) у пациента и характерных для этого типа заболевания очагов поражения в области груди, предплечий, живота с эластичными серебристо-белыми чешуйками. Артропатическая форма не подтверждается.

XII Лечение

Больному назначено амбулаторное лечение.

Режим:

• режим сна не менее 8 часов в сутки;
• аккуратное мытье с использованием моющих средств без содержания спирта и других агрессивных компонентов;
• исключение травм кожи.

Питание:

• отказ от острой, соленой, копченой, жирной, жареной пищи;
• исключение продуктов аллергенов (цитрусы, мед, орехи, яйца);
• питьевой режим – не менее 1.5 литра очищенной воды в сутки.

Медикаменты:

• местное использование салициловой мази – 2 раза в день после гигиенических процедур;
• мазь Синафлан – 2 раза в сутки;
• Инфликсимаб – 3 мг/кг веса;
• витамин D3;
• Супрастин – 500 мг один раз в день.

Общий курс лечения — 30 суток.

Физиотерапия:

• пребывание на курорте с использованием радоновых и сульфидных источников;
• УФ терапия;
• грязелечение.

Терапия проводится под медицинским контролем. Каждые 7 суток больной обязан явиться в стационар для оценки пульса, артериального давления и других показателей.

Лечение регрессирующей стадии – дальнейшее соблюдение правильного режима и здорового питания, отказ от алкоголя и курения. Больному рекомендуется вести дневник питания, что поможет исключить вредные продукты, снизить риск развития рецидива.

XIII Прогноз

Прогноз выздоровления для больного неблагоприятный. Рецидивы псориаза будут случаться и в дальнейшем. Прогноз для жизни благоприятный.

IV Этиология и патогенез

Псориаз является до конца не изученным заболеванием. Причины его не выяснены по сегодняшний день. Существует множество теорий, которые объясняют происхождение неизлечимой патологии. Среди них вирусная, нейроэндокринная, обменная, инфекционная и прочие. Ни одна из них не нашла официального подтверждения, поэтому единой причины происхождения псориаза не существует.

Современная медицинская практика рассматривает псориаз как мультифаториальное аутоиммунное заболевание. Кроме этого, медики различают несколько типов болезни. Первый тип – это патология, связанная с HLA антигенами. Этим видом заболевания страдает большая часть всех больных (до 65%). Чаще высыпания на теле формируются в возрасте до 25 лет. Второй тип псориаза не связан с HLA антигенами, развивается у пациентов среднего и пожилого возраста.

Среди провоцирующих факторов псориаза следует назвать:

• наследственную предрасположенность;
• неправильное питание;
• стрессы;
• вредные привычки;
• травмы;
• вирус иммунодефицита человека.

Важную роль в развитии псориаза играют иммунологические нарушения. В связи с этим болезнь классифицируется как аутоиммунное заболевание с Т-лимфоцитарной инфильтрацией дермы. Папулы формируются вследствие взаимодействия Т-супрессоров 1 типа, Т-хелперов 1 типа, Т-лимфоцитов и кератиноцитов. Вследствие сложных нарушений происходит нарушение скорости деления клеток, что провоцирует образование папул и воспалительного процесса.

История болезни псориаз

При обнаружении псориаза история болезни пациентов ведется согласно общим правилам с учетом специфики дерматовенерологических нозологий. Кожное заболевание псориаз тщательно описывается, в карточке пациента отображается максимально полная информация о течении патологии.

Общие сведения о пациенте и характере патологии

В карточке пациента, имеющего болезнь кожи псориаз, отображаются стандартные, т.н. паспортные данные. Необходимо указать клинический диагноз, выделив основное заболевание, например, распространенный псориаз, наблюдается ли прогрессирующая стадия в момент обращения больного за медицинской помощью. Указывается код заболевания по международному классификатору болезней.

Обязательно описать и другие патологии, имеющиеся у пациента. Не обязательно, чтобы они были непосредственно связаны с псориазом, но оценить общее состояние больного необходимо. История болезни – это не только распространенный псориаз, но и все другие патологии и состояния пациента. Например, указывается гипертоническая болезнь, стенокардия, прогрессирующая глаукома, в то же время конкретизируются кожные патологии, например, , подробно описывается руброфития ладоней или другие болезни, если таковые имеются.

Что касается личных данных, то история болезни обязательно содержит ФИО, пол и возраст больного, место постоянного проживания, город, дату проведения приема. При сборе данных указываются общие жалобы пациента – на плохое зрение, перепады давления, наличие отеков и т.д.

Описание динамики заболевания

Затем описывается динамика основного заболевания, с которым пациент обратился к врачу. Важно указать, с какого времени у пациента появились признаки патологии, при этом время первого обращения может не совпадать, как часто бывает при псориазе, с временем обнаружения первых признаков. Иногда больные просто не подозревают о псориазе, считая очередной аллергией на различные раздражители. На само деле, это распространенный псориаз и его стационарная стадия, которая пока не дает ухудшения. Обращаются больные уже с диагнозом прогрессирующий псориаз, когда симптоматика усугубившейся болезни заставляет их обратиться за профессиональной помощью.

При описании первичных жалоб необходимо указать локализацию псориатической сыпи, например, , ощущения, есть зуд или нет, внешний вид чешуек на коже, их способность к отшелушиванию. Врач должен указать, когда появлялась прогрессирующая стадия – сезоны года, влияние стрессового фактора, смена климатических условий и т.д. Затем необходимо отметить, когда и где впервые был поставлен диагноз, как он звучал. Например, сегодня отмечается обыкновенная форма, а уже через некоторое время может быть отмечен экссудативный псориаз, что говорит об усугублении болезни. Чаще всего врачи указывают обыкновенный псориаз на начальном этапе его обнаружения, а уже потом диагноз уточняется.

Сопутствующие патологии

Затем описываются основные моменты, когда пациент был госпитализирован в клиники и по каким диагнозам. Если это вульгарный псориаз, когда стационарная стадия стала прогрессировать с негативно динамикой. Хорошо, если больной вспомнит все случаи госпитализации и даты пребывания в клинике. Это дает возможность судить о состоянии здоровья пациента, оценить , спрогнозировать возможные ухудшения здоровья больного. История псориаза может быть тесно связана с падением иммунитета, что легко прослеживается по составленному описанию здоровья пациента. Например, кожная болезнь псориаз может усиливаться после серьезных иммунных стрессов – перенесенных операций, химиотерапии, облучения и т.д.

История жизни пациента

История болезни обязательно содержит такой раздел, как описание жизни больного. Указывается дата и город рождения, уровень развития (отставал/не отставал). Указывается время начала трудовой деятельности, вид выполняемых работ, нынешнее положение (работает/не работает, если работает, то где). Из бытового анамнеза нужно упомянуть характер бытовых условий, регулярность питания. Обязательно отношение к алкоголю, спиртному, сигаретам.

История болезни псориаз должна содержать данные о перенесенных заболеваниях, как инфекционных в детстве, так и в течение всей жизни, отдельно указываются венерические болезни, отмечается факт переливания крови. Анализируется эпидемиологический и аллергологический анамнез. В плане наследственности отмечают только тяжелые заболевания обоих родителей. Например, если диссеминированный псориаз есть у близких родственников.

Настоящее состояние пациента и дальнейшее лечение

Врач должен описать настоящее положение вещей – дать характеристику общего состояния, выражения лица, наличие температуры, рост/вес, индекс массы тела, тип телосложения. Заболевание кожи псориаз должно включать в описании состояние лимфатических узлов в месте прощупывания. Также кратко характеризуется:

• кожно-мышечная система;
• система органов дыхания;
• система кровообращения;
• пищеварительная система;
• мочеполовая система;
• нервная система, состояние органов чувств;
• эндокринная система.

Отдельное внимание уделяется кожному покрову – не появились ли ухудшения, например, псориаз ладоней и подошв, каков характер воспаления, распространенность, наличие бляшек. История псориаза должна указывать наличие псориатической триады или ее отсутствие. Стационарная стадия псориаза должна быть описана по времени, когда началась, сколько уже длится.

История болезни по дерматовенерологии должна обязательно содержать результаты лабораторных анализов крови (общий и биохимический), мочи, иммуноферментный анализ. Указывается текущая диагностика венерических заболеваний, заносятся результаты иммунологического исследования. Обязательная часть истории болезни – скрупулезное описание назначенного лечения, если это артропатический псориаз – указать результат консультации со смежными специалистами. В конце указывается прогноз для жизни и прогноз по заболеванию.

Мои источники:

Плейлист видео про псориаз (выбор видео в правом верхнем углу)

Поделиться с друзьями:

Неприятного вида шелушение кожи, жуткие бляшки красного или розового цвета… Болезни с подобными внешними симптомами были известны ещё в глубокой древности. Тогда же была введена дерматологическая терминология для обозначения таких болезней. Причем многие термины, которыми пользовался великий Гиппократ, принято использовать и по сей день, в современной медицине.

От времен Гиппократа…

Если говорить о болезни под названием «псориаз», то история его изучения повествует, что термином этим в древности обозначали не одно, а целую группу хронических кожных заболеваний воспалительного характера. Так, псориазом именовали заболевания, сопровождаемые появлением на коже бугристости, чешуйчатых пятен, участков ороговения эпидермиса, сильным зудом, жжением. К ним причисляли различные микозы, экзему, лепру, красный плоский лишай, туберкулезную волчанку, и многие другие заболевания с похожими симптомами.

Необходимо обозначить, что каждая из болезней, обозначавшаяся перечисленными терминами, все же имела некоторые отличительные особенности. Например, лепрой называлась группа кожных заболеваний, симптомами которой являлись шелушение кожи, сухость и утолщение эпидермиса, зуд. В нынешнем определении болезни псориаз, история которого все ещё до конца не написана, такие симптомы лишь косвенно напоминают о характерных признаках псориаза. Что же касается термина «псора», которым пользовались и Платон, и Геродот для обозначения группы кожных заболеваний с похожими симптомами, то им также называли болезни, проявляющиеся через шелушение, сухость и зуд кожи.

Впервые термин «псориаз» был применен в Древней Греции для обозначения проявлений в виде чешуйчатых локализованных изменений кожных покровов, сопровождающихся сильным зудом. Однако клиническая картина псориаза тогдашнего была абсолютно не схожа с псориазом, который мы знаем сейчас.

Изучая древние летописи можно сделать предположение, что термин псориаз иногда использовали для обозначения совершенно иных заболеваний. Его ошибочно принимали за чесотку, лепру, витилиго. Очень часто больным, страдающим подобными заболеваниями, отказывали во врачебной помощи, их селили подальше от здоровых людей, в своеобразных резервациях, заставляли носить специальную одежду или колокольчики, предупреждавшие всех остальных о приближении больного. Такие методы, отчасти, были оправданы, поскольку опасных заразных заболеваний, для лечения которых ещё не было найдено средство, в средние века было предостаточно.

До современности

И лишь спустя несколько сотен лет, в начале 19 века, понятие «псориаз» как отдельно обозначенная болезнь приняло четкие очертания. Впервые описали симптомы и проявления псориаза, этапы его развития и возможные осложнения, ученые из Великобритании. Они отдифференцировали от псориаза лепру, различные грибковые поражения кожи, описали обычное и необычное протекание болезни (поражение ладоней, подошв, суставов, ногтей и т. д.). В дальнейшем английскими исследователями была установлена связь между нарушениями в работе нервной системы, а также различными болезнями внутренних органов, и возникновением псориаза.

Относительно недавно, в начале-середине 20 века были получены более точные сведения о сущности псориаза. В частности, была установлена взаимосвязь болезни с нарушением обменных процессов, влиянием вирусных заболеваний на возникновение псориаза, слабым иммунитетом. Кроме того был установлен наследственный фактор предрасположенности к данному заболеванию. В совокупности установленных фактов про псориаз стали говорить не просто как о болезни, поражающей кожные покровы, но как о системном заболевании, затрагивающем различные ткани и органы человеческого организма.

На этом история изучения причин возникновения псориаза, механизмов его развития и способов лечения не заканчивается. В наши дни во многих странах мира ведутся активные исследования, направленные на поиск средств и методов полного излечения псориаза. Но, к сожалению, ни к каким положительным результатам ученые, пока что, так и не пришли.