Псориаз у детей

История болезни по дерматовенерологии: псориаз

История болезни псориаз согласно дерматовенерологическому обследованию в условиях стационара.

Диагноз: Вульгарный псориаз. МКБ-10 — L40.0.

I Паспортная часть

Ф.И.О: Прохоров Константин Павлович.

Возраст: 56 лет.

Место жительства: г. Москва, ул. Академика Полякова.

Профессия: бухгалтер в строительной компании, пенсионер.

Предварительный диагноз: Распространенный (диссеминированный) вульгарный псориаз в области груди, брюшины, верхних конечностей.

Сопутствующие патологии и наличие их осложнения: нет.

 II Жалобы

Описание жалоб при поступлении: изменение цвета дермы в области груди и живота. Больной жалуется на ежегодные рецидивы заболевания. Сыпь имеет склонность к увеличению в диаметре. Другие жалобы отсутствуют. Общее состояние пациента удовлетворительное.

III Анамнез болезни

Пациент считает себя заболевшим с зимы 1987 года, когда он впервые заметил изменение цвета и структуры кожи в области груди, которые сопровождались зудом и покраснением. Что вызвало такие изменения сказать не может. После этого больной был на приеме у дерматолога, который, по его словам, порекомендовал лечение с помощью мази. После окончания курса лечения сыпь на теле и зуд исчезли, кожа приобрела нормальный оттенок.

Рецидив болезни случился через два года. При этом у пациента возникла сыпь в области груди, брюшины и верхних конечностей. После обращения к местному терапевту пациент был направлен к дерматовенерологу. Доктором было назначено лечение в виде использования мазей. Как и в первом случае, применение прописанных лекарств помогло избавиться от высыпаний. После этого у больного наблюдались ежегодные рецидивы заболевания. Лечение проводилось в условиях амбулатории.

Последний рецидив, который произошел в 2017 году, пациент связывает с нервным потрясением. Мужчина обратился к дерматовенерологу. Специалист предложил ему пройти лечение в условиях стационара.

IV Анамнез проживания

Родился в городе Москве. Развитие и рост нормальные. Получил среднее образование. После окончания средней школы поступил в экономический техникум, после окончания которого устроился на работу бухгалтером в строительной компании. Вредные условия труда — нет. Моральная обстановка в семье и коллективе удовлетворительная. Питание – 3 раза в сутки, горячая пища принималась регулярно.

Перенесенные патологии

В детстве больной перенес корь, вирусный гепатит А в 1960 году.

Привычные интоксикации

Пациент курит в течение 23 лет по 10-15 сигарет в сутки.

Семейное положение

Находится в браке с женщиной, имеет сына 23 года и дочь 26 лет.

Урологическое обследование

Жалоб нет, венерическими болезнями не страдает, половая функция нормальная, урологические заболевания не выявлены. Наследственность не отягощена.

Наличие аллергических заболеваний

Аллергический анамнез благополучный.

Эпидемиологическая обстановка

Пациент отрицает контакт с ВИЧ-инфицированными. Заболевания, передающиеся половым путем, тиф, туберкулез, гепатиты группы В и С в истории болезни отсутствуют. Операций по переливанию крови не было. За последний год за пределы России и не выезжал.

V Данные объективного осмотра

Общее состояние пациента нормальное. Ясное сознание. Телосложение нормальное, отвечает паспортному взрасту. Конституция тела нормостеническая.

Состояние кожных покровов

Кожа чистая, сухая с сохраненным тургором. Салоотделение и потоотделение в норме. Дермографизм обычный. Волосы нормальные, секущие концы отсутствуют. Тип оволосения отвечает полу и возрасту. Слизистые оболочки имеют бледно-розовый цвет, признаки воспаления не наблюдаются. Ногти овальные, ломкость, изменение формы и оттенка — нет.

Подкожно-жировая клетчатка нормальная, отеки не наблюдаются. Подкожно-жировая складка в области лопаток составляет 0,3 см, в области пупка – 1 см. Хорошо развит мышечный корсет. Мышцы хорошо развиты с обоих сторон, сила сохранена. Суставы подвижные, деформации отсутствуют, болезненности нет.

Обследование волосистой части головы

Кожа нормальная, псориатические бляшки отсутствуют. Потоотделение и отделение подкожного сала в пределах нормы.

Ладони и стопы

Ладонно-подошвенный псориаз не выявлен, ладони и стопы чистые.

Лимфатические узлы

Подколенные, паховые, затылочные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные и кубитальные имеют нормальный размер, безболезненные, подвижные.

Артериальное давление и пульс

АД в пределах нормы – 120/80. Тоны сердца чистые. Пульс ритмичный, ненапряженный, составляет 80 уд/мин.

Дыхание

Больной дышит свободно. Носовое дыхание не затруднено. Сухость слизистых оболочек отсутствует. Границы легких при перкуссии в пределах нормы. Дыхание при аускультации жесткое. Прослушиваются свистящие хрипы единичного характера.

Дерма вне очагов поражения

Дерма на здоровых участках имеет нормальный розовый оттенок, чувствительность в пределах нормы, кожный рисунок сохраняется.

Органы пищеварения

Со слов пациента, стул регулярный, не изменен. Язык обложен белым налетом. Жевание, глотание, прохождение пищи по пищеводу не нарушено, жалобы отсутствуют.

Общие сведения

Слизистая оболочка горла, щек, губ имеет нормальный бледно-розовый оттенок. У больного есть кариозные зубы. Миндалины не увеличены, оттенок нормальный.

Живот безболезненный, мягкий.

При пальпации почки не прощупываются. Симптом поколачивания не обнаруживается с правой и левой стороны. Печень не увеличена.

Психологическое состояние нормальное, жалобы отсутствуют.

Тремор конечностей и патологические рефлексы не обнаруживаются. Сухожильные и зрачковые рефлексы сохранены.

VI Дерматологический осмотр

Высыпания на теле имеют четкие границы, располагаются в области груди, брюшной области и верхних конечностей. На этих участках наблюдаются милиарные и лентикулярные папулы. Бляшки имеют розово-красный бледный цвет. В отдельных участках папулы сливаются в общие очаги поражения. Высыпания возвышаются над поверхностью дермы, укрыты белесыми чешуйками пластичного характера. При попытке удаления чешуек определяется эффект стеаринового пятна.

После удаления чешуек у пациента обнаруживается терминальная пленка, после удаления которой выступает кровь (кровянистая роса). Присутствует феномен Кебнера на участках, подвергшихся травмам.

При обращении пациента по предварительному диагнозу отмечается вульгарный (обыкновенный) псориаз на стационарной стадии.

VII Предварительный диагноз

При псориазе высыпания на теле проявляются на первичном этапе в виде папулы. Чаще папула имеет плоский вид, слегка возвышается над поверхностью тела. Сыпь в большинстве случаев носит милиарный характер.

Часто они сливаются между собой, образовывая бляшки. Покрыты такие бляшки чешуйками, которые легко соскабливаются. После попытки их удаления шелушение усиливается (стеариновое пятно), после этого на их месте образовывается гладкая блестящая поверхность дермы красного оттенка (терминальная пленка). Пленка легко повреждается, выступает кровь (кровянистая роса). Вокруг бляшки наблюдается, специфический для заболевания, красный ободок (ободок Воронова). На этой основе больному поставлен предварительный диагноз – распространенный псориаз на прогрессирующей стадии.

VIII Дифференциальная диагностика проведена со следующими болезнями

Красный плоский лишай, розовый лишай, папулезные сифилиды.

Красный плоский лишай

У больного отмечается нехарактерный для красного плоского лишая периферический рост бляшек, их слияние между собой.

В данном случае наблюдается псориатическая триада, несвойственная для красного плоского лишая.

Такие симптомы, как интенсивный зуд, вдавливание в центре высыпаний пупкообразного типа, сетчатый рисунок на поверхности бляшек отсутствуют. Высыпаний на слизистых оболочках не обнаружено.

Розовый лишай

У больного диагностируется неправильная форма высыпаний. Распространенные тонкие высыпания с чешуйками тонкого типа не наблюдаются.

Папулезный сифилид

У пациента наблюдаются симптомы, не характерные для папулезных сифилид, а именно:

• возвышение папул над поверхностью кожи;
• интенсивное шелушение бляшек;
• псориатическая триада.

При этом темно-красный оттенок папул отсутствует. Периферические лимфатические узлы сохранены в пределах нормы. Положительные серореакции не обнаруживаются.

IX Клиника местного процесса

Кожа воспалена, характер течения – хронический. Высыпания распространены в области шеи, груди, живота, предплечий. Бляшки имеют красно-розовый оттенок, четкие границы. Размер от 3 до 10 см. В области груди бляшки сливаются между собой, образовывают очаги диаметром более 10 см. На спине, бедрах, ладонях, стопах высыпания отсутствуют.

В области высыпаний четко заметны серебристые чешуйки. Расположены они на поверхности папул, возвышаются над кожей. Подмышками оттенок чешуек желтоватый, присутствуют незначительные признаки воспалительного процесса и присоединения бактериальной инфекции.

X Анализы

Биохимический анализ крови больного

Общий анализ крови

Анализ мочи

Воспалительных процессов или других отклонений не выявлено, показатели крови и мочи находятся в границах нормы.

XI Диагноз

Распространенный вульгарный псориаз с зимним обострением. Подтверждением является наличие псориатической триады (стеаринового пятна, терминальной пленки, кровянистой росы) у пациента и характерных для этого типа заболевания очагов поражения в области груди, предплечий, живота с эластичными серебристо-белыми чешуйками. Артропатическая форма не подтверждается.

XII Лечение

Больному назначено амбулаторное лечение.

Режим:

• режим сна не менее 8 часов в сутки;
• аккуратное мытье с использованием моющих средств без содержания спирта и других агрессивных компонентов;
• исключение травм кожи.

Питание:

• отказ от острой, соленой, копченой, жирной, жареной пищи;
• исключение продуктов аллергенов (цитрусы, мед, орехи, яйца);
• питьевой режим – не менее 1.5 литра очищенной воды в сутки.

Медикаменты:

• местное использование салициловой мази – 2 раза в день после гигиенических процедур;
• мазь Синафлан – 2 раза в сутки;
• Инфликсимаб – 3 мг/кг веса;
• витамин D3;
• Супрастин – 500 мг один раз в день.

Общий курс лечения — 30 суток.

Физиотерапия:

• пребывание на курорте с использованием радоновых и сульфидных источников;
• УФ терапия;
• грязелечение.

Терапия проводится под медицинским контролем. Каждые 7 суток больной обязан явиться в стационар для оценки пульса, артериального давления и других показателей.

Лечение регрессирующей стадии – дальнейшее соблюдение правильного режима и здорового питания, отказ от алкоголя и курения. Больному рекомендуется вести дневник питания, что поможет исключить вредные продукты, снизить риск развития рецидива.

XIII Прогноз

Прогноз выздоровления для больного неблагоприятный. Рецидивы псориаза будут случаться и в дальнейшем. Прогноз для жизни благоприятный.

IV Этиология и патогенез

Псориаз является до конца не изученным заболеванием. Причины его не выяснены по сегодняшний день. Существует множество теорий, которые объясняют происхождение неизлечимой патологии. Среди них вирусная, нейроэндокринная, обменная, инфекционная и прочие. Ни одна из них не нашла официального подтверждения, поэтому единой причины происхождения псориаза не существует.

Современная медицинская практика рассматривает псориаз как мультифаториальное аутоиммунное заболевание. Кроме этого, медики различают несколько типов болезни. Первый тип – это патология, связанная с HLA антигенами. Этим видом заболевания страдает большая часть всех больных (до 65%). Чаще высыпания на теле формируются в возрасте до 25 лет. Второй тип псориаза не связан с HLA антигенами, развивается у пациентов среднего и пожилого возраста.

Среди провоцирующих факторов псориаза следует назвать:

• наследственную предрасположенность;
• неправильное питание;
• стрессы;
• вредные привычки;
• травмы;
• вирус иммунодефицита человека.

Важную роль в развитии псориаза играют иммунологические нарушения. В связи с этим болезнь классифицируется как аутоиммунное заболевание с Т-лимфоцитарной инфильтрацией дермы. Папулы формируются вследствие взаимодействия Т-супрессоров 1 типа, Т-хелперов 1 типа, Т-лимфоцитов и кератиноцитов. Вследствие сложных нарушений происходит нарушение скорости деления клеток, что провоцирует образование папул и воспалительного процесса.

Псориаз у детей

Псориаз у детей история болезни

Псориаз у детей история болезни

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.:
Возраст: 60 лет.
Пол: мужской.
Профессия и место работы:
Домашний адрес:
Дата поступления:

ДИАГНОЗ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.

ЖАЛОБЫ.
Жалобы на высыпания в области туловища, конечностей, сопровождающиеся легким зудом, сухость кожных покровов, чувство стягивания кожи, шелушение и потрескивание кожи, покраснение.

ANAMNESIS VITAE.
Пациент родился в рабочей семье, 2-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Экссудативный диатез, кожные заболевания в детстве, вирусный гепатит, туберкулез отрицает.
В настоящее время женат, сыну 67 лет.
Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Курит с 17 лет по 20 сигарет в день. В периоды с 1963 – 1967 гг и 1980 – 84 гг бросал курить. Злоупотребляет алкоголем, минимальная доза в сутки 100 мл.
Образование среднее техническое. Работает не по специальности.
Кровь не переливалась, донором был.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ,
Отмечает аллергическую реакцию на полынь, которая проявляется изжогой.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Отец страдал псориазом. В 70 лет у отца был поставлен диагноз рак желудка. Отец умер на 83 году жизни от рака желудка.
Мать болела гипертонической болезнью, от осложнения которой умерла в возрасте 82 лет.

STATUS PRAESENS.
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное. Рост — 170 см. Масса — 77 кг.
Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Патологических изменений головы и лица нет.
Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет.
Оволосение по мужскому типу.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет.
Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет.
Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный. Частота пульса 60 ударов/мин. Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. ЧСС 72 удара в мин.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, тошноты, рвоты нет. Отмечает нечастые приступы изжоги, которая снимается приемом соды. Стул не изменен, жалуется на редкие эпизоды запоров.
В 1064 году оперирован по поводу острого аппендицита.
В 1988 году был поставлен диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменный холецистит. В 1990 году оперирован по поводу прободной язвы желудка, была проведена операция ушивание прободной язвы.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации пределах нормы.
Печень незначительно увеличена в размере.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице, промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено.
Дизурии нет, отмечает редкие эпизоды ночных мочеиспусканий. Окраска мочи не изменена.
Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений слуха, вкуса, обоняния нет.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

ANAMNESIS MORBI.
Пациент считает себя больным с лета 1986 года, когда у него впервые появились высыпания на ногах в области голеней, а затем на разгибательных поверхностях коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета с выраженной экссудацией, мокнутием с обильным образованием корок. До 1988 года пациент к врачу не обращался. В 1988 году обратился в КВД по месту жительства к дерматологу, где ему был поставлен диагноз «псориаз» и была подобранна мазь, после использования которой, пациент отмечал усиление зуда. В июне 1988 года был госпитализирован в больницу МПС, где было проведено лечение курсом кварцевания, после которого началось активное шелушение. Через несколько сеансов, пациент отмечает появления высыпаний в области локтевых суставов и на поверхности плеча и предплечья. Затем он отмечает увеличение размеров пятен, которые вызывались слиянием более мелких, сопровождающиеся увеличением зуда. Постепенно высыпания появились на спине, животе, шее, после чего было назначено лечение гормональными препаратами. Без явного улучшения в сентябре 1988 года был переведен в другую больницу, где была подобрана терапия антигистаминными препаратами (супрастин, тавегил) и мазями, назначались микродозы гормональных препаратов. На фоне проводимой терапии корки отпали, но осталось покраснение кожных покровов в тех областях, где раньше наблюдались высыпания. В декабре 1988 года был выписан домой с явным улучшением. Через 6 месяцев, в апреле 89 года, все повторилось, но площадь поражения увеличилась. Пациент лег в больницу, где ему было назначено гормональное лечение и вв введение гемодеза, после лечения состояние улучшилось.
С 1989 года каждый год пациент во время рецидивов лечится в стационаре, в среднем лечение длится 1,5 месяца.
В течение нескольких лет принимает «Домолет» по 2 таблетки 2 раза в день. Принимать лекарственный препарат начал самостоятельно без назначений врача.
Заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.
Данная госпитализация обусловлена рецидивом (обострением), который проявлялся сухостью кожиных покровов по всему телу, сильным шелушением, умеренным зудом, покраснением в области высыпаний, растрескиванием кожи на кистях и стопах.

STATUS LOCALIS.
Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные, представлены бляшками различного размера, красного цвета с синюшным оттенком. В основании элементов — хроническая воспалительная инфильтрация. Локализация высыпаний — туловище, верхние и нижние конечности, в том числе разгибательные поверхности локтевых и коленных суставов, область гениталий. Менее поражена кожа лица и верхней половины грудной клетки.
Бляшки размерами до 10 см и более, красного цвета, плоские, возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты серебристо — белыми чешуйками. Чешуйки обильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.
Ногтевые пластинки кистей рук и стоп, видимые слизистые и волосы не поражены.
Результаты специальных методов исследования:
При поскабливании выявляется симптом «стеаринового пятна»
Тактильная, болевая и температурная чувствительность в патологических очагах сохранена.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 20.11.01.
Лейкоциты – 9,45 х 10 /л
Н – 70,64 %
Л – 20,22 %
М – 5,70 %
Э – 2,63 %
Б – 0,81 %
Эритроциты – 4,175 10 /л
Hb – 130,4 г/л
Ht – 39,46 %
MCV – 94,40 fL
MCH – 31,23 pg
MCHC – 33,05 g/dL
RDW – 12,0 %
Тромбоциты 364,9 х 10 /л
ЦВП 0,93
СОЭ 31 мм/ч

Биохимический анализ крови от 20.11.01.
АЛТ – 13 ед/л
АСТ – 22 ед/л
ГГТ – 30 ед/л
Общ.белок – 7,1 г/дл
Альбумин – 3,6 г/дл
Глюкоза – 108 мг/дл
Общ.билирубин – 1,0 мг/дл
Пр.билирубин – 0,1 мг,дл

Исследование крови на гепатит от 20.11.01.
Результат отрицательный.

Исследование мочи от 20.11.01.
Количество – 150 мл
Цвет — желтый
Реакция – рН 8,0
Удельный вес — 1022
Прозрачность — неполная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Ацетон — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – немного
Эпителиальные клетки полиморфные — немного
Лейкоциты – 0 — 1 в поле зрения; в скоплениях до 60
Эритроциты – 1 – 3 – 5 в поле зрения; в скоплениях до 30
Соли – оксалаты — темного
Слизь – умеренное количество

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.
Повод так судить дают следующие факты:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных суставов), первичным морфологическим элементом которых является плоские бляшки большого размера красного цвета с синюшным оттенком, с наслоением рыхлых чешуек серебристого – белого цвета по всей поверхности элементов.
2. Наличие положительного симптома «стеаринового пятна».
3. Длительное течение заболевания с ежегодными внесезонными рецидивами .

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем, розовым лишаем, папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную клиническую картину.
1. Псориаз и красный плоский лишай. имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
— наличие шелушения;
— распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного плоского лишая признаки, а именно:
— образование крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на разгибательных поверхностях крупных суставов;
— патогномоничный для псориаза симптом «стеаринового пятна».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного плоского лишая признаки, как:
— интенсивный зуд;
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— фиолетово-красный цвет папул;
— восковидный блеск папул;
— поражение слизистых оболочек.
2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида. является папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие признаки, нехарактерные для сифилиса:
— образование крупных бляшек;
— поверхностное расположение бляшек;
— выраженное шелушение;
— симптом «стеаринового пятна».
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— темно-красный цвет папул;
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серореакции (RW).
3. С розовым лишаем. псориаз следует дифференцировать в начальной стадии заболевания, когда псориатические элементы имеют вид пятен без заметного инфильтрата. У больного же дифференциальная диагностика не представляет затруднений, поскольку элементы представлены папулами и бляшками, а не пятнами, как при розовом лишае. К тому же розовый лишай характеризуется сравнительно быстрым регрессом высыпаний. Кроме того, у больного имеются не характерные для розового лишая высыпания на волосистой части головы, а также псориатическая триада феноменов.
4. У больного имеются следующие признаки, характерные для стационарной стадии псориаза:
— наличие плоских бляшек ьольшого размера, красного цвета с синюшным оттенком с наслоением рыхлых мелкопластинчатых чешуек серебристо – белого цвета по всей поверхности элементов;
— наличие симптома «стеаринового пятна» и отсутствие двух других симптомов («псориатической пленки» и « кровяной росы»);
— отсутствие свежих точечных элементов и венчика роста.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Клинический диагноз:
Распространенный псориаз, обычная форма, внесезонный тип, стационарная стадия.
Диагноз основывается на следующих данных:
1. Жалоб пациента на шелушение, чувство стягивания кожи, зуд слабой интенсивности в зоне поражения.
2. Анамнестических данных: наличие псориаза у отца; начало заболевания в среднем возрасте (45 лет); большая давность болезни (15 лет), упорное и прогрессирующее течение.
3. Status localis: хронический воспалительный характер заболевания; симметричность и мономорфность .высыпаний; наличие плоских бляшек крупного размера красного цвета с синюшным оттенком, с наслоением рыхлых чешуек серебристо – белого цвета по всей поверхности элементов; отсутсвие свежих точечных элементов и венчика роста.
4. Отсутствие у больного ряда признаков, характерных для атипичных клинических форм псориаза.
5. Диагностических феноменов: положительный симптом «стеаринового пятна».
6. Anamnesis morbi: заболевание рецидивирует на фоне стрессовых ситуаций, нервного напряжения, употребления алкоголя не зависящие от времен года.

Пункты 1, 2 и 3 свидетельствуют о наличии у больного псориаза. Пункт 6 говорит о внесезонном типе заболевания. Из пункта 4 видно, что это обычная форма псориаза. Пункт 5, а также пункт 2 говорят о стационарной стадии заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО.
1. Диета с ограничением животных жиров и углеводов, исключение острых, соленых и копченых блюд. Ограничение в употреблении алкоголя и сладостей.
2. Щадящее мытье в теплой ванне с шампунем без использования мочалки 2 раза в неделю.
3. Исключить ношение белья из шерстяных, шелковых и синтетических тканей.
4. Общая терапия:
— витаминотерапия направленная на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции. В данном случае можно назначить поливитаминный препарат «Витрум»:
Rp.: “Vitrum” N 130
D.S.: Внутрь по 1 таблетки один раз в день.

— препараты из группы антигистаминных (блокаторы Н1 – рецепторов) назначаются с целью снижения зуда и предупреждения аллергических реакций на прием других препаратов:
Rp.: Tabulletas “Tavegyli” N 30
D.S.: Внутрь по 1 таблетки 2 раза в день.

— седативные препараты целесообразно назначать для того, что бы пациент мог спокойно спать ночю, с учетом того, что «Седуксен» (Сибазон) обладает также противозудным действием следует назначить именно его:
Rp.: Sol. Seduxseni 2,0
D.t.d. N 5 in ampullis.
S.: По 1 ампуле в/м на ночь.

— учитывая во внимание тот факт, что больной злоупотребляет алкоголем, что у него наблюдается увеличение печени можно назначить ему данный препарат с целью предупреждения каких-либо побочных реакций со стороны печени, схема приема препарата следующая: лечение следует начинать с двухнедельного приема капсул – по 2 капсулы 3 раза в день, затем провести 10 в/в вливаний Эссенциале по 5 мл ежедневно. После окончания в/в вливаний следует возобновить прием капсул и продолжать его в течении 2 месяцев.

Rp.: “Essentiale – forte” N 200
D.S.: Внутрь по 2 капсулы 3 раза в день.

Rp.: Sol. “Essentiale N” 5 ml
D.t.d. N 10 in ampullis.
S.: По 5 мл в/в в течении 10 дней.

5. Физиотерапия и ПУВА терапия в данном случае противопоказана, т.к. у данного пациента стоит диагноз: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
6. Наружная терапия:
В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует использовать мазь или крем, так как данная форма наилучшим образом соответствует характеру процесса: хроническое воспаление, сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги, что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В стационарную стадию в мазь в качест ве разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов (раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек). Из вышесказанного следует, что применять мазь с дегтем у данного пациента будет не целесообразно, т.к. площать поражения очень большая.
Можно применять крем, который обладает такими же свойствами и который можно применять при обширных поражениях:
Rp.: “Afloderm” 0,05 % — 20,0
D.t.d. N 3
S.: Крем наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2-3 раза в день и слегка втереть.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами («Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.
Rp.: Unguentum “Flucinar” 15,0
D.t.d. N 2.
S.: Мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день и слегка втереть.

На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама, бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал, элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной системы, а также системы адаптации.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
* Владимиров В.В., Зудин Б.И. Кожные и венерические болезни. Атлас.- М.:Медицина, 1980,- 288с.
* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике кожных и венерических болезней.: Методические разработки для студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.- Иваново, 1992,- 32 с.
* Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза: Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20 с.
* Григорьев П.С. Учебник кожных болезней.- Медгиз, 1933,- 518 с.
* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина, 1989,- 672 с.
* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.- Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.
* Курбат Н.М., Станкевич П.Б. Рецептурный справочник врача. Минск: Вышэйшая школа, 1996,- 495 с.
* Лекарственные средства. Справочник /под ред. М.А.Клюева.- М.: Агентство Книжный Дом Локус, Гомель: Агентство «РИД», 1995,- 704 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез, клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.
* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элементы кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов к практическим занятиям.- Иваново, 1988.- 40 с.
* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко, Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН, 1990,- 125 с.
* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.:Медицина,1980,- 552 с.
* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии /Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.- Иваново, 1982,- 38 с.

Псориаз у детей история болезни

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x
Возраст: 28 лет.
Пол: мужской.
Национальность: русский.
Семейное положение: женат.
Образование: среднее техническое.
Профессия и место работы: ТТУ, водитель троллейбуса.
Домашний адрес: г.Иваново
Дата поступления: 31 марта 1998 г.

Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи,
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,
сопровождающиеся шелушением и легким зудом. Также больной жалуется
на слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на
ногах.

III. ANAMNESIS MORBI

Больным себя считает с 19 лет. По словам больного, впервые
высыпания появились в 1989 году в виде розовых папул на шее и в
области локтевых суставов, распространившиеся впоследствии на кожу
спины, живота и нижних конечностей. Субъективными ощущениями
процесс не сопровождался.
Причиной заболевания больной считает частые стрессы и переживания,
имевшие место в период, предшествовавший появлению высыпаний.
Больной занимался самолечением, используя мази, названия которых не
помнит. Видимого эффекта самолечение не дало. Больной обратился к
врачу, который поставил диагноз ‘распространенный псориаз’ и
направил его в Ивановский ОКВД, откуда после курса лечения,
характер которого больной указать не может, он был выписан со
значительным улучшением. После этого больной отмечает частые
рецидивы, преимущественно в осенне-зимний период, с улучшением к
лету. Обострения пациент связывает с сезонностью, а также со своей
психоэмоциональной неустойчивостью.
Обострение начинается с папулезных высыпаний на шее и в области
локтевых суставов, затем процесс переходит на туловище и нижние
конечности, где вследствие разрастания и слияния папул образуются
бляшки. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками.
Высыпания сопровождаются небольшим зудом, иногда — чувством
стягивания кожи.
Последний раз пациент лечился в ивановском ОКВД в 1995 году.
Получал десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и общеукрепляющую
терапию. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным
улучшением.
Санаторно-курортное лечение не проходил.
Последнее обострение возникло около трех недель назад, когда после
стресса появились характерные высыпания, а также боли в суставах
пальцев ног. Пациент ничем не лечился, обратился к дерматологу. Был
поставлен диагноз ‘распространенный псориаз, псориатическая
артропатия’. В стационар ОКВД поступил 31/III 1998г.
До момента курации проводилось лечение: хлорид кальция внутривенно
через день, витамины С, В1, папаверин. Улучшения не отмечается.

IV. ANAMNESIS VITAE

Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался
соответственно возрасту. В детстве болел простудными заболеваниями,
перенес вирусный гепатит. Экссудативного диатеза не было.
Образование среднее техническое. Работает водителем в ТТУ, из
профессиональных вредностей отмечает стрессовые ситуации.
Женат. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые
условия удовлетворительные, питание регулярное. В свободное время
отдыхает дома. Курит давно, алкоголь не употребляет.
Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, хронический тонзиллит.
Туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Кровь не переливалась, донором не был.
Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает.
Семейный анамнез: дед страдает псориазом. Других заболеваний у
родственников назвать не может.

V. STATUS PRAESENS

1. Общее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хорошее.
Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение активное.
Рост — 176 см. Масса — 68 кг. Индекс Брока — 90% — снижение массы.
Телосложение по астеническому типу, пропорциональное.
Патологических изменений головы и лица нет. Температура тела 36,6.

2. Общие свойства кожи.
Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые,
умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение
достаточное. Кожа теплая.
Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно.
Толщина кожной складки на передней поверхности живота 1 см.
Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и
отеков нет.
Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные
невусы. Патологических элементов нет.
Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому
типу. Ногти на руках без патологических изменений, на ногах —
желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными
вдавлениями.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.
Дермографизм розовый, скрытый период — 10 с., явный — около 1 мин.,
локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышечно-волосковый
рефлекс не вызывается. Тактильная, болевая, температурная
чувствительность сохранена, гиперестезии нет.

3. Состояние лимфатических узлов.
Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных,
подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных,
торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных
лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые
узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры —
до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются.

4. Костно-мышечная система.
Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы
мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус
сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей
нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации
отсутствует.
Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение
правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей,
позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена.
Припухлостей, отеков нет. Жалобы на боли в суставах пальцев ног,
болезненность при пальпации. Болезненности при пальпации других
суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах
сохранен.

5. Система органов дыхания.
Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос
свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание
ритмичное, частота дыхательных движений — 20/мин., дыхание брюшное.
Грудная клетка конической формы, симметричная.
При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голосовое
дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится
одинаково.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких
выслушивается ясный легочный звук.
При аускультации в симметричных точках выслушивается везикулярное
дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыхательных
шумов не обнаружено.

6. Сердечно-сосудистая система.
Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмичный.
Частота пульса 72 удара/мин. Артериальное давление 120/85 мм.рт.ст.
Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается.
Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина — 2 см, не
резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная
пульсация не наблюдается.
В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше
выслушивается у верхушки, II — у основания. Тоны сердца ритмичные,
приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, расщеплений и
раздвоений тонов нет.

7. Система пищеварения.
Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения
пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.
Стул не изменен.
Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая.
Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Асцита
нет.
При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический
звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. При
поверхностной ориентировочной пальпации — живот мягкий, спокойный,
безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза
прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные
опухоли и грыжи не пальпируются.
Результаты глубокой скользящей пальпации:
— сигмовидная кишка — пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— слепая кишка — пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; неурчащая.
— поперечная ободочная кишка — пальпируется в виде цилиндра
диаметром 3 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная,
гладкая; консистенция эластичная; урчащая.
— восходящая и нисходящая ободочные кишки — пальпируются в виде
цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненные, смещаемые; поверхность
ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие.
— большая кривизна желудка — пальпируется в виде валика на 3 см
выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая;
консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени
пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги, эластичный, острый,
безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно: продольный размер — 8 см,
поперечный — 4 см.

8. Мочеполовые органы.
Болей и неприятных ощущений в органах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобком нет. Мочеиспускание не затруднено. Дизурии,
ночных мочеиспусканий нет. Окраска мочи не изменена. Отеков нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет. Почки не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь безболезненный.

9. Эндокринная система.
Щитовидная железа не пальпируется, глазные симптомы тиреотоксикоза
не наблюдаются.
Аномалий в телосложении и отложении жира нет.

10. Нервная система.
Память, сон не нарушены. Отношение к болезни адекватное. Нарушений
зрения, слуха, вкуса, обоняния нет.
Нистагма нет. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию
соответствующая.
Сухожильные рефлексы живые, патологических рефлексов, клонусов нет.
Менингеальные симптомы отрицательные.
Поверхностная и глубокая чувствительность сохранена.

VI. STATUS LOCALIS

Процесс распространенный, симметричный. Высыпания мономорфные,
представлены папулами и бляшками различного размера,
розово-красного цвета. В основании элементов — хроническая
воспалительная инфильтрация. Высыпания локализованы на коже
туловища, волосистой части головы, шеи, верхних и нижних
конечностей, в том числе на разгибательных поверхностях локтевых и
коленных суставов.
Первичный морфологический элемент — папула, диаметром до 0,5 см,
розово-красного цвета, округлых очертаний, четко отграничена.
Папулы возвышаются над уровнем кожи, имеют чечевицеподобную форму,
поверхность гладкая, консистенция плотная. Имеется тенденция к
периферическому росту и слиянию с образованием бляшек на спине,
животе, верхних и нижних конечностях, на разгибательных
поверхностях локтевых и коленных суставов.
Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские,
возвышаются над уровнем кожи. Очертания неправильные,
крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Кожный рисунок
усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные,
мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно. В области нижних
конечностей сплошной очаг инфильтрации, покрытый чешуйко-корками,
легко отделяющимися при поскабливании.
Изоморфная реакция (феномен Кебнера) отсутствует.
Ногтевые пластинки стоп деформированные, утолщенные, желтоватой
окраски. Отмечается поперечная исчерченность, точечные вдавления
(симптом «наперстка»). Свободный край легко ломается.

Результаты специальных методов исследования:
1. При диаскопии красный цвет папул исчезает.
2. При поскабливании выявляется триада псориатических феноменов
(симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного
кровоизлияния»).
3. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в
патологических очагах сохранена.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 1/IV 98г.
Гемоглобин — 140 г/л
Лейкоциты — 6,5 Г/л
Эозинофилы — 2%
Палочкоядерные — 1%
Сегментоядерные — 66%
Лимфоциты — 27%
Моноциты — 4%
СОЭ — 4 мм/час
Заключение: без патологии.

2. Исследование крови на RW от 1/IV 98г.
Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 1/IV 98г.
Цвет соломенно-желтый
Реакция кислая
Удельный вес — 1015
Прозрачная
Белок — отрицательно
Сахар — отрицательно
Эпителиальные клетки плоские — 3-4 в поле зрения
Лейкоциты — единичные в поле зрения
Слизь +
Бактерии +
Заключение: без патологии.

4. Исследование крови на антитела к ВИЧ от 1/IV 98г.
Результат отрицательный.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распространенный псориаз, зимний тип, прогрессирующая стадия,
артропатическая форма.
Диагноз поставлен на основании следующих данных:
1. Наличие у больного распространенных высыпаний, в том числе в
типичных местах (разгибательная поверхность локтевых и коленных
суставов), первичным морфологическим элементом которых является
папула.
2. Наличие триады псориатических феноменов.
3. Поражение ногтевых пластинок ног по типу «наперстка».
4. Длительное течение заболевания с частыми рецидивами в
осенне-зимний период.
5. Наличие ободка гиперемии вокруг морфологических элементов.
6. Боль в суставах пальцев ног, болезненность при их пальпации.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Псориаз необходимо дифференцировать с красным плоским лишаем и
папулезным сифилидом, поскольку данные заболевания имеют сходную
клиническую картину.

1. Псориаз и красный плоский лишай имеют следующие общие признаки:
— первичным морфологическим элементом является папула;
— наличие шелушения;
— распространенность поражения.
Вместе с тем у больного обнаружены нехарактерные для красного
плоского лишая признаки, а именно:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с
образованием крупных бляшек;
— преимущественная локализация не на сгибательных, а на
разгибательных поверхностях крупных суставов;
— папулы имеют округлые очертания;
— патогномоничная для псориаза триада феноменов: «стеаринового
пятна», «терминальной пленки», «точечного кровоизлияния».
К тому же у больного отсутствуют такие характерные для красного
плоского лишая признаки, как:
— интенсивный зуд;
— полигональная форма папул;
— пупкообразное вдавление в центре папул;
— сетчатый рисунок на поверхности высыпаний (сетка Уикхема);
— фиолетово-красный цвет папул;
— восковидный блеск папул;
— поражение слизистых оболочек.

2. Общим признаком для псориаза и папулезного сифилида является
папулезный характер сыпи. Однако у больного имеются следующие
признаки, нехарактерные для сифилиса:
— тенденция к периферическому росту папул и их слиянию с
образованием крупных бляшек;
— поверхностное расположение папул;
— выраженное шелушение;
— псориатическая триада феноменов.
Кроме того, у больного отсутствуют следующие признаки сифилиса:
— темно-красный цвет папул;
— увеличение периферических лимфатических узлов;
— положительные серореакции (RW).

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Больному поставлен клинический диагноз:
Псориаз, зимний тип, артропатическая форма, прогрессирующая стадия.
Этот диагноз основывается на следующих данных:
1. Предъявляемые жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой
части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и нижних
конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на
слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.
2. Наличие у больного распростаненных характерных папулезных
высыпаний розово-красного цвета, в том числе в типичных для
псориаза местах (на разгибательных поверхностях крупных суставов).
3. Наличие патогномоничной для псориаза триады феноменов:
«стеаринового пятна», «терминальной пленки», «точечного
кровоизлияния».
4. Длительное течение заболевания с ежегодными рецидивами в
осенне-зимний период (характерно для зимнего типа).
5. Наличие поражения суставов пальцев ног и отсутствие у больного
признаков, характерных для других атипичных клинических форм
псориаза:
— отсутствие на поверхности папул пластинчатых чешуе-корок,
характерных для экссудативной формы;
— отсутствие резкой гиперемии, отечности, инфильтрации и
лихенизации кожных покровов в сочетании с ухудшением общего
самочувствия, характерных для псориатической эритродермии;
— отсутствие поражений области ладоней и подошв, отсутствие пустул,
характерных для пустулезной формы.
6. Тенденция к периферическому росту и слиянию первичных элементов,
наличие ободка гиперемии — признак прогрессирующей стадии.

XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Псориаз — одно из самых распространенных хронических, часто
рецидивирующих заболеваний кожи. Существует множество теорий
происхождения псориаза, но ни одна из них не получила признания,
так как почти все теории являются не этиологическими, а
патогенетическими. Многие теории в настоящее время имеют лишь
историческое значение (туберкулезная, сифилитическая, грибковая,
микрококковая и другие паразитарные).
В настоящее время установлена значительная роль генетических
факторов, на что указывает семейная концентрация больных,
превышающая в несколько раз популяционную, и более высокая
конкордантность монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными.
Структура наследственного предрасположения пока не расшифрована, не
определено значение конкретных нарушений, выявляемых у больных
псориазом. Одной из причин этого является отсутствие генетического
анализа их, очень важного, ибо, исходя из мультифакториальной
гипотезы, псориаз представляет собой гетерогенное заболевание, что
подтверждается и различиями в разных популяциях ассоциаций псориаза
с генетическими маркерами, прежде всего с антигенами тканевой
совместимости (система HLA).
Высказывалось мнение о роли инфекций, прежде всего вирусной, но
вирусы не обнаружены. Тем не менее, вирусная теория считается
наиболее вероятной, так как ее сторонники располагают достаточно
серьезными доводами: в пораженных тканях обнаруживаются
элементарные тельца и тельца-включения; существуют специфические
антитела; у лабораторных животных имеется восприимчивость к
экспериментальному «заражению». Кроме того, ряд авторов
обосновывают предположение о наличии специфического возбудителя
системным характером процесса, а также некоторыми особенностями
клиники: рост очагов от центра к периферии, разрешение элементов с
центра; поражение костей и суставов по типу ревматоидного
полиартрита; поражение волосистой части головы и ногтей; иногда
острый, внезапный характер высыпаний с повышением температуры.
Полученные свидетельства иммунных отклонений легли в основу
инфекционно-аллергической теории. Эта теория, в частности,
базируется на общеизвестных наблюдениях возникновения псориаза
после хронического тонзиллита, гриппа, ангины, пневмонии,
обострения очагов фокальной инфекции или на фоне скрытого очага
инфекции. Сторонники этой теории предполагают, что псориаз
представляет собой проявление аллергической тканевой реакции на
сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и
стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности. Иммунные
нарушения хотя и рассматриваются как вторичные, тем не менее играют
важную роль в развитии воспаления и поддержании патологического
процесса. Им же, видимо, принадлежит и определенная роль в
повреждении микроциркуляторного русла.
Теория нарушения обмена веществ основывается на установленной связи
возникновения и течения псориаза с нарушениями обмена белков,
углеводов и особенно холестерина и липидов на фоне баланса
микроэлементов и электролитов, что способствует возникновению
основных изменений в эпидермисе при псориазе — нарушению
рогообразования и усилению эпидермопоэза. Специфические изменения в
пораженной коже не происходят изолированно, а сочетаются с
нарушениями метаболизма всего организма.
Возрождается интерес к неврогенной гипотезе развития псориаза.
Неврогенная концепция подчеркивает значение нервно-психических
факторов в происхождении псориаза. А.Г. Полотебнов считал псориаз
одним из проявлений вазомоторного невроза, развивающегося на фоне
функциональной слабости нервной системы, которая нередко передается
по наследству. Псориаз часто возникает после психической травмы,
умственного перенапряжения, длительных отрицательных эмоций, что
приводит к развитию в коже нарушений секреторно-иннервационного
характера. У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы
заболевания различных отделов центральной нервной системы. При
исследованиях функционального состояния центральной и вегетативной
нервной системы выявлены разнообразные нарушения у большинства
больных псориазом. Однако, остается неясным основной вопрос:
являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной
болезни или ее следствием.

На основании вышеизложенного можно определить псориаз как
мультифакториальный дерматоз с доминирующим значением в развитии
генетических факторов. Другими патогенными факторами являются
изменения ферментного, липидного обмена, эндокринные дисфункции и
функциональные аномалии промежуточного мозга, сдвиги
аминокислотного метаболизма, нередко сочетание с очагами фокальной
инфекции. На генетический аппарат клеток могут оказывать патогенное
влияние фильтрующиеся вирусы, что влечет за собой нарушения
контроля биохимических процессов (вирусно-генетическая гипотеза).

Что касается больного, то из анамнеза явно прослеживается
наследственная природа дерматоза. Возможно, на течение болезни
оказывают влияние стрессовые ситуации по месту работы. Сезонный
характер обострений вероятно связан с нейро-эндокринными влияниями.

При псориазе гистологически выявляют значительный акантоз с
удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением
надсосочковой зоны эпидермиса, гиперкератоз с очаговым или
диффузным паракератозом. Над папулой роговой слой утолщен,
разрыхлен, состоит преимущественно из паракератотических клеток с
вытянутыми, палочкообразными ядрами. Зернистый слой в один ряд
клеток или полностью отсутствует. В шиповатом слое часто нерезко
выраженный отек, проявляющийся в расширении межклеточных
промежутков, экзоцитоз лимфоцитов и нейтральных гранулоцитов.
Очаговые скопления последних образуют субкорнеально микроабсцессы
Мунро. В базальном слое часто встречаются митозы. Сосочковый слой
дермы отечен, сосуды его расширены, извитые, эндотелий набухший, по
ходу сосудов скопления лимфоцитов, гистиоцитов, тучных клеток,
единичные нейтрофильные гранулоциты. В сетчатом слое
морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены,
окружены инфильтратами того же состава. Три псориатических феномена
зависят от следующих гистологических изменений. Феномен
«стеаринового пятна» является результатом рыхлости роговых
пластинок и отсутствия кератогиалинового слоя. Феномен
«терминальной пленки» развивается вследствие обнажения в результате
поскабливания блестящей красноватой поверхности, состоящей из ряда
уплощенных клеток шиповатого слоя, феномен «точечного кровотечения»
— вследствие нарушения целостности капилляров сосочков,
легкодоступных в связи с наличием участков истончения мальпигиева
слоя над сосочками.
При электронно-микроскопическом исследовании отмечено интенсивное
окрашивание ядер клеток базального слоя, свидетельствующее о
повышенной пролиферативной активности клеток эпидермиса.

XIII. ЛЕЧЕНИЕ КУРИРУЕМОГО БОЛЬНОГО

Режим больного — общий.
Медикаментозная терапия носит патогенетический и симптоматический
характер, поскольку вопрос об этиологии заболевания окончательно не
решен.
Основываясь на имеющихся данных, больному следует назначить
детоксикационную, десенсибилизирующую, противовоспалительную и
общеукрепляющую терапию.
Местно следует использовать противовоспалительные,
кератолитические, разрешающие средства.

1. Хлорид кальция (Calcii chloridum).
Препарат кальция. Обладает десенсибилизирующим, антиаллергическим,
противозудным действием. Механизм действия до конца не выяснен.
Одним из компонентов действия является уменьшение проницаемости
капилляров дермы, уплотнение клеточных мембран, нормализация
активности аденилатциклазы.
Следует использовать с осторожностью, поскольку его
симпатергическое влияние может активировать процесс.

Rp. Sol. Calcii chloridi 10% — 10 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 10 мл внутривенно медленно через день.

2. Аскорбиновая кислота (витамин C, Acidum ascorbinicum).
Обладает сильно выраженными восстановительными свойствами за счет
наличия в молекуле диэнольной группы. Участвует в регуляции
окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует
синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена и уплотнению
клеточных мембран капилляров.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% — 1 ml
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день.

3. Тиамина хлорид (витамин B1, Thiamini chloridum).
Влияя на обмен веществ, оказывает широкое действие на организм,
стимулирует метаболические процессы. Оказывает влияние на
проведение нервного возбуждения в синапсах. Применяется при
дерматозах неврогенного генеза, в том числе при псориазе.

Rp. Thiamini chloridi — 0,01
D.t.d N. 20 in tabul.
S. По 1 таблетке 2 раза в день.

4. Цианокобаламин (витамин B12, Cyanocobalaminum).
Обладает высокой биологической активностью. Участвует в синтезе
лабильных метильных групп, образовании метионина, нуклеиновых
кислот, холина. Оказывает благприятное влияние на функции нервной
системы. Применяется в качестве общеукрепляющего средства.

Rp. Sol. Cyanocobalamini 0,02% — 1 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно через день.

5. Папаверина гидрохлорид (Papavreini hydrochloridum).
Является миотропным спазмолитиком. Понижает тонус гладкой
мускулатуры, оказывает сосудорасширяющее и спазмолитическое
действие. В больших дозах оказывает седативный эффект.

Rp. Tab. Papaverini hydrochloridi 0,04 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

6. Димедрол (Dimedrolum).
Представитель группы антигистаминных препаратов. Обладает
гистаминолитическим действием, основанным на нейтрализации
гистамина, серотонина, ацетилхолина и брадикинина. Снижает
воспалительный потенциал тканей при реакциях антиген-антитело,
снижает повышенную сосудистую проницаемость, предупреждает развитие
и облегчает течение аллергических реакций. Кроме того, обладает
седативным эффектом, снижает возбуждение ЦНС, облегчает наступление
сна. Часто используется совместно с препаратами кальция.

Rp. Tab. Dimedroli 0,05 N.10
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

7. Метиндол (индометацин, Indometacin).
Нестероидное противовоспалительное средство. Ингибитор биосинтеза
простагландинов. Оказывает противовоспалительное и болеутоляющее
действие. Применяется при воспалительных заболеваниях суставов.

Rp. Indometacini — 0,025
D.t.d. N.20 in capsulis.
S. По 1 капсуле 2 раза в день.

В дальнейшем при переходе заболевания в стационарную стадию следует
назначить витамины группы В и С, пирогенал, АТФ, УФО. Данная
терапия направлена на стимуляцию собственного иммунитета, ускорение
репаративных процессов, коррекцию тканевой регуляции.
На этапе долечивания можно рекомендовать прием глицерама,
бефунгина. Эти препараты нормализуют липидный обмен, сосудистый
тонус; обладают противовоспалительным и антиаллергическим
действием.
Для длительного приема в период ремиссии следует назначить
витамины, алоэ, препараты группы адаптогенов (сапарал,
элеуторококк), которые нормализуют состояние центральной нервной
системы, а также системы адаптации.

В качестве лекарственной формы для наружной терапии следует
использовать мазь, так как данная форма наилучшим образом
соответствует характеру процесса: хроническое воспаление,
сопровождающееся застойной гиперемией, инфильтрацией, гипер- и
паракератозом. Противопоказания к применению мази (наличие
мокнутия) отсутствуют.
Механизм действия мази заключается в усилении кровообращения за
счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что способствует
разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит накопление влаги,
что способствует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и более
глубокому проникновению лекарственных веществ. Кроме того, мазевая
основа размягчает чешуйки и способствует их удалению.
В прогрессирующей стадии следует применять нераздражающие мази. В
такую мазь необходимо ввести следующие активнодействующие вещества:
— сера.
Обладает противовоспалительным и разрешающим действием. За счет
расширения сосудов, усиления кровотока и оживления обменных
процессов в пораженных тканях способствует разрешению инфильтрата.
— салициловая кислота.
Обладает кератолитическим действием. В малых концентрациях вызывает
отшелушивание рогового слоя, в больших — мацерацию.

Rp.: Acidi salicylici — 2.0
Sulfuris praecipitati — 2.0
Lanolini ad 100.0
M.f. unguentum.
D.S. Наружное (2%-серносалициловая мазь).

При переходе заболевания в стационарную стадию в мазь в качестве
разрешающего средства можно ввести деготь (3-5%). Однако, деготь
необходимо применять осторожно, так как у больного распространенные
и обширные очаги поражения, что увеличивает площадь всасывания
дегтя, в связи с чем велик риск развития побочных эффектов
(раздражение кожи, явления общей интоксикации, поражение почек).
В стационарной стадии также можно применять псориазин,
антипсориатикум.
Во всех стадиях процесса показаны мази с кортикостероидами
(«Локакортен», «Флуцинар», «Бетновейт»), так как они обладают
противовоспалительным и десенсибилизирующим действием.

XIV. ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ)

1. Пульс — 60/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,6
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы на высыпания на коже туловища, волосистой части головы, шеи,
разгибательной поверхности верхних и нижних конечностей,
сопровождающиеся шелушением и легким зудом; на слабость, боли в
суставах пальцев ног.
Общее состояние удовлетворительное. На коже — розово-красные папулы
со склонностью к слиянию; по периферии — венчик гиперемии.
Умеренное шелушение.
Физиологические отправления в норме.
3. Назначения.
— Диета: молочно-растительная с ограничением углеводов и животных
жиров.
— Sol. Calcii chloridi 10% 10 мл внутривенно через день.
— Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 мл внутримышечно.
— Thiamini chloridi по 1 таблетке 2 раза в день.
— Sol. Cyanocobalamini 0,02% 1 мл внутримышечно.
— Papaverini hydrochloridi по 1 таблетке 3 раза в день.
— Dimedroli по 1 таблетке 2 раза в день.
— Indometacini по 1 капсуле 2 раза в день.
— 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза.

1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 22/мин
Температура 36,4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний
нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в
норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Плохо спал. Общее состояние удовлетворительное. Новых высыпаний
нет, имеющиеся — без изменений. Физиологические отправления в
норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,8
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Остаются боли в суставах. Общее состояние удовлетворительное.
Венчик гиперемии вокруг бляшек сохраняется. Тенденция к уплощению
элементов.
Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 76/мин
Частота дыхания — 24/мин
Температура 36,5
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же. Общее состояние удовлетворительное. Высыпания — без
динамики. Физиологические отправления в норме.
3. Назначения те же.

1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 20/мин
Температура 36,7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование больного.
Жалобы те же, зуд исчез. Общее состояние удовлетворительное. Исчез
венчик гиперемии вокруг папул. Элементы уплощаются, бледнеют, но
сохраняется умеренное шелушение. Физиологические отправления в
норме.
3. Назначения те же.

XV. ПРОГНОЗ И ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный. Для
предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций,
нервно-психических перенапряжений. Целесообразно применять
седативные препараты, витамины группы В и С в осенне-зимний период,
в стационарной стадии — псориазин, «Бетновейт» местно.
Больному необходимо придерживаться молочно-растительной диеты с
ограничением углеводов и животных жиров. Недопустимо употребление
алкогольных напитков.
В летний период рекомендуется носить легкую открытую одежду, чаще
быть на открытом воздухе, солнце.
Необходимо поставить больного на диспансерный учет с частотой
осмотров не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.

XVI. ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Для профилактики возникновения рецидивов заболевания необходимо
избегать стрессовых ситуаций, придерживаться молочно-растительной
диеты, ограничить потребление сливочного масла и жирного мяса.
Целесообразно применять в осенне-зимний период витамины группы В и
С, седативные средства. В домашних условиях можно применять
хвойные, горчичные ванны. Для предупреждения рецидивов необходимо
диспансерное наблюдение не реже 2 раз в год.
Рекомендовано санаторно-курортное лечение в Пятигорске,
Кисловодске.

x, 28 лет, находится на стационарном
лечении в ивановском ОКВД с 31 марта 1998 года по поводу
распространенного псориаза, прогрессирующей стадии.
Больной поступил с жалобами на высыпания на коже туловища,
волосистой части головы, шеи, разгибательной поверхности верхних и
нижних конечностей, сопровождающиеся шелушением и легким зудом,
слабость, боли в суставах пальцев ног, поражение ногтей на ногах.
При объективном обследовании на коже туловища, конечностей и
волосистой части головы обнаружены крупные бляшки и папулы розово-
красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, слегка шелушащиеся.
По краям элементов — ободок гиперемии. Получена триада
псориатических феноменов.
Ногтевые пластинки на ногах поражены по типу «наперстка».
Были проведены следующие исследования: общий анализ крови
(заключение: без патологии), общий анализ мочи (заключение: без
патологии), анализ крови на RW и антитела к ВИЧ (результат
отрицательный).
Назначено следующее лечение: молочно-растительная диета с
ограничением углеводов и животных жиров; хлорид кальция 10% 10 мл
внутривенно через день; раствор витамина С 5% 1 мл внутримышечно;
витамин В1 по 1 таблетке 2 раза в день; раствор витамина В12 0,02%
1 мл внутримышечно; папаверин по 1 таблетке 3 раза в день; димедрол
по 1 таблетке 2 раза в день; метиндол по 1 капсуле 2 раза в день;
местно — 2%-серносалициловая мазь на очаги 2 раза. Лечение
переносится без осложнений.
В результате лечения отмечено улучшение состояния: исчез зуд, новые
элементы не образуются, шелушение старых элементов уменьшилось,
элементы бледнеют, уплощаются, однако сохраняются боли в суставах
пальцев ног.
Рекомендовано:
1. Придерживаться молочно-растительной диеты с ограничением
углеводов и животных жиров.
2. Избегать стрессовых ситуаций.
3. В домашних условиях применять хвойные и горчичные ванны.
4. Местно применять псориазин, «Бетновейт».
5. Регулярное диспансерное наблюдение.
6. Санаторно-курортное лечение в Пятигорске, Кисловодске.
.

XVIII. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

* Головинов Э.Д., Переверзев Ю.М. Учебная история болезни в клинике
кожных и венерических болезней.: Методические разработки для
студентов, интернов, субординаторов и клинических ординаторов.-
Иваново, 1992,- 32 с.

* Головинов Э.Д., Тумаркин М.Б.- Лечение и профилактика псориаза:
Методическое письмо для дерматовенерологов.- Иваново, 1992,- 20
с.

* Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для
врачей /Под ред. Б.А.Беренбейна, А.А.Студницына.- М.:Медицина,
1989,- 672 с.

* Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4-х т.-
Т.2 /Под ред. Ю.К.Скрипкина.- М.:Медицина, 1995,- 544 с.

* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 13-е, новое.-
Харьков: «Торсинг», 1998, тт. I, II.

* Мордовцев В.Н., Мушет Т.Н., Альбанова В.И. Псориаз (патогенез,
клиника, лечение).- Кишинев: Штиинца, 1991.- 184 с.

* Переверзев Ю.М. Гистопатолотия кожи и морфологические элементы
кожной сыпи.: Учебно-методическое пособие для самостоятельной
подготовки студентов к практическим занятиям.- Иваново, 1988.- 40
с.

* Практикум по дерматовенерологии: Учебное пособие /Л.Д.Тищенко,
Г.К.Гагаев, А.В.Метельский, О.В.Алита.- М.: Издадельство УДН,
1990,- 125 с.

* Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни.- М.: Медицина,1995,-
464 с.

* Тумаркин Б.М. и др. Основы наружной терапии в дерматовенерологии
/Б.М.Тумаркин, К.П.Венедиктова, Ю.М.Переверзев, Э.Д.Головинов.-
Иваново, 1982,- 38 с.