Псориаз: Моноклональные антитела

Что мы знаем о диагностике, клинике и лечении псориаза?

Псориаз – хроническое воспалительное кожное заболевание с выраженной генетической основой, для которого характерно комплексное изменения роста и дифференцировки наружного слоя кожи (эпидермиса).

Эпидемиология

Псориаз встречается повсеместно. Самый высокий показатель в европейских странах, самый низкий  — среди азиатов.

Этиология

Основная причина заболевания до сих пор неизвестна.

Большинство исследователей сосредоточили свои усилия на исследовании иммунной системы и её связи с развитием псориаза. В таблице представлены  основные иммунологические клетки, участвующие в образовании первичного псориатического очага.

Сведения о патогенезе

1. Многофакторное заболевание с генетической предрасположенностью.
2. Связь кожных проявлений с антигенами гистосовместимости.
3. В результате действия эндогенных факторов, после ряда каскадных реакций, выделяются противовоспалительные цитокины, хемокины, ростовые факторы. Это приводит к ангиогенезу (образование новых сосудов), хронизации воспаления и повышенному росту и размножению клеток эпидермиса.
4. При возникновении обострений выявляется дегрануляция (разрушение) тучных клеток;

Возраст начала псориаза

Псориаз может возникать в любом возрасте, редко возникает у детей младше 10 лет. Если есть отягощённый семейный анамнез (псориазом болеют кровные родственники), то характерно ранее развитие заболевания.

Говорит врач. В настоящий момент псориаз разделяют на тип 1: раннее начало развития и ассоциация с наследственной предрасположенностью (наличие HLA – антигены лейкоцитов человека), тип 2: начало заболевание после 40 и без ассоциации (без HLA — антигенов).

Основные факторы, влияющие на течение заболевания

1. Ожирение.
2. Атеросклероз.
3. .
4. Заболевания печени.
5. Алкоголизм.
6. Курение.
7. Инфекция.
8. Лекарственные препараты, которые обостряют псориаз: антималярийные, бета-блокаторы, препараты лития, нестероидные противовоспалительные препараты, интерфероны альфа и гамма, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, иквимодин.

Виды раздражителей при псориазе

1. Расчёсы.
2. Порезы.
3. Царапины.
4. Солнечные лучи.
5. Наружные лекарственные препараты.

Общая классификация псориатических поражений

1. Распространённость: ограниченный, распространённый, диффузный.
2. Величина элементов: каплевидный, бляшечный (до 7 см), крупнобляшечный (больше 7 см), диффузный (слившиеся крупные бляшки).
3. Характер высыпания: типичная сыпь, корки, на голове, в складках.
4. Сезонность: зимний тип, летний тип, внесезонный тип.
5. Чувствительность к УФ-лучам: фоточувствительный, фототоксичный.
6. Частота рецидива: редко рецидивирующий (более 3 лет) после лечения, умеренно-рецидивирующий (через 1 – 2 года) после лечения, часто рецидивирующий (частичная ремиссия 1 – 3 месяца) после лечения, непрерывно рецидивирующий (несколько раз в месяц) после лечения.

Стадии течения заболевания

Общая клиническая картина

1. Классический очаг псориаза – бляшка, локализованная, приподнятая над кожей, белесоватого цвета, различного размера, шелушится. Под ней блестящая поверхность с покраснением, при удалении появляется кровотечение (т.к. поверхностно расположены новые сосуды) — признак Ауспитца.
2. Появление очагов на месте действия травмирующего агента (феномен Кебнера).
3. Высыпания при псориазе имеют тенденцию к симметричному расположению (но это не исключает одностороннее размещение).
4. Изменение ногтей при псориазе наблюдается у 40% пациентов. Варианты изменения ногтей: точечные углубления на ногтях (чаще на пальцах рук, чем на пальцах ног), красные пятнышки в лакуне, деформация ногтевой пластинки, утолщение ногтевой пластинки, крошащиеся ногти, масляные пятнышки и лососевые пятна (прозрачные жёлто-красные изменения в окраске ногтей под ногтевой пластинкой).
5. Воспаление языка («географический язык») представляет собой бессимптомные эритематозные пятна с извилистыми границами.
6. Псориатический артрит. Поражаются периферические и осевые суставы, связки и сухожилия влагалища. Клиника: боли в суставах, отёки, скованность, покраснение, ограничение подвижности суставов. Постепенно развивается полиартрит (поражение нескольких суставов).
7. Дактилит – воспалительный отёк всего пальца кисти или стопы.
8. Поражение осевого скелета является плохим прогностическим признаком. Клиника: боли в спине и шее, сопровождающиеся скованностью и нарастают после периодов длительной неподвижности, например, после ночного сна. Обычно эти симптомы уменьшаются после физической нагрузки.

Клинические проявления заболевания в зависимости от формы псориаза

Диагностика

1. Псориатическая триада является специфичным диагностическим тестом для псориаза, особенно у пациентов с впервые появившимися элементами.

• «стеариновое пятно» — повышенное шелушение при лёгком поскабливании, визуально схоже с растёртой каплей стеарина;
• «терминальная плёнка» — при поднятии шелушения, виднеется прозрачная, тонкая плёнка;
• «точечное кровотечение» — после лёгкого растирания терминальной плёнки, образуются точки крови, которые не сливаются (феномен Ауспитца или кровяной росы).

2. Уже в начале заболевания изменяется липидный профиль: липопротеины высокой плотности повышаются на 15%, а соотношение холестерола и триглицеридов на 19%.
3. Мало специфичные показатели: при тяжёлом псориазе — снижение концентрации альбуминов в сыворотке крови; повышение С-реактивного белка и СОЭ при распространённом псориазе; увеличение мочевины в сыворотке крови в зависимости от размеров очагов.
4. Рентгенография. Это сравнительно дешёвый, легкодоступный метод обследования. Используется не только для обнаружения клинических проявлений, но и для оценки тяжести течения и контроля прогрессирования псориатического артрита. Визуализация на рентгенограмме: отёк мягких тканей, краевые эрозии, сужение или расширение суставной щели, скошенность тел позвонков.
5. Ультразвуковое исследование в сочетании с допплерографией может выявить активное воспаление в суставах, эрозии на костных поверхностях.
6. Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием позволяет выявить очаги активного воспаления, показывает эрозии костей ещё до того, как они становятся видны на рентограммах.
7. Компьютерная томография (КТ) наиболее полезна тогда, когда необходимо детальное исследование суставов или позвоночника, особенно, когда проведение МРТ невозможно или противопоказано.

Дифференциальный диагноз различных видов псориаза

Необходима не только дифференциальная диагностика форм псориаза, а также артрита у пациентов с псориазом.

Лечение псориаза

Для лечения имеется множество препаратов с огромным спектром действия. Важно соотнести показатели псориатического поражения и назначение препарата с возможными побочными действиями.

Поскольку псориаз является хроническим заболеванием, необходимо помнить о безопасности во время длительного лечения.

Местное лечение псориаза

Некоторые наиболее используемые местные препараты:

1. Антралин: содержится в дереве ароробы. Производится в форме крема, мази, пасты. Препарат одобрен для лечения хронического бляшечного псориаза. Хорошие результаты даёт в комбинации с фототерапией. Наиболее частым побочным эффектом является контактный дерматит и окрашивание одежды.
2. Угольный дёготь. Механизм действия до конца не изучен. Угольный дёготь включают в состав кремов, мазей, паст. Иногда у пациентов развивается чувствительность к угольному дёгтю и возникает аллергическая реакция, фолликулит.
3. Салициловая кислота представляет собой кератолитик местного действия. Основной эффект: снижение образование чешуек, смягчение бляшек, улучшение проникновения других средств.
4. Эмоленты и смягчающие препараты. Используется между курсами терапии с целью ухода за кожей, предотвращения сухости. Эмоленты уменьшают шелушение, ограничивают болезненное растрескивание, помогают контролировать зуд.

Фототерапия псориаза

Системное лечение псориаза

Системное лечение псориаза

Особенности лечения псориатического артрита.  Основным отличием является применение нестероидных противовоспалительных препаратов с целью уменьшения выраженности болей и скованности. С учётом недавних исследований при длительном использовании применяются ибупрофен, напроксен, диклофенак, индометацин.

Терапия биологическими препаратами

Непрерывный прогресс в исследовании псориаза и достижения молекулярной биологии привели к появлению нового класса веществ – целенаправленно действующих биологических препаратов. Эти препараты созданы для блокирования специфических молекулярный явлений, играющих важную роль в патогенезе псориаза.

Биологическая терапия псориаза

Особое внимание следует уделять лечению беременных и женщин детородного возраста:

1. Назначение метотрексата и системных ретиноидов женщинам детородного возраста осуществляется только по строгим и конкретным показаниям и при защите контрацептивами.
2. Метотрексат и системные ретиноиды не назначают беременным для того, что бы предотвратить побочные действия на плод.
3. Природа наградила женщин высокой иммунной защитой, благодаря  которой симптомы псориаза  при беременности часто уменьшаются (в этот момент терапию снижают до минимума).
4. Начинают лечение с местных препаратов, в частности эмолентов.

Не менее важным моментом терапии является лечение детей:

1. Начинают терапию с местных препаратов, в частности эмолентов.
2. По причине развития опухолевидного процесса применение псоралена и УФА ограничены.
3. Назначение системных лекарств по строгим показаниям во избежание системного воздействия на организм ребёнка.

Прогноз

Заболевание редко угрожает жизни пациентов, однако, плохо поддаётся лечению и рецидивирует. Пациенты не всегда довольны эффектом от терапии, что приводит к эмоциональной лабильности, тревожности, депрессии.

Профилактика

1. Постоянный контроль псориаза у специалистов (дерматолога, терапевта) со своевременной (при необходимости) госпитализацией.
2. Питание: ограничить количество белков, жиров, углеводов. Увеличение в рационе фруктов и овощей.
3. Лечение сопутствующих патологий.
4. Поддерживающая терапия (включающая УФО, фитотерапию, витаминотерапию).
5. Адекватное восприятие болезни, воспитание здорового недоверия к «таблетке от всего».
6. Санаторно-курортное лечение.

Заключение

Из множества дерматологических заболеваний, псориаз является одним из самых распространённых и известных в 21 веке. Несмотря на большое количество используемой в лечении терапии, достичь полной ремиссии очень трудно. Пациент и врач должны это понимать и готовить себя к упорному труду в борьбе с этим недугом. Чтобы лечение не было во вред, необходимо соблюдать рекомендации врача и не заниматься самолечением! Каждый пациент уникален и любой препарат назначается с целью максимального терапевтического результата и минимальных побочных эффектов.

Псориаз: Моноклональные антитела

Что такое моноклональное антитело?

Моноклональное антитело – биологический препарат (биопрепарат), селективно (выборочно, избирательно, целенаправленно, прицельно) ингибирующее (связывающее) чрезмерно вырабатываемые Т-клетками иммунной системы воспалительные вещества (цитокины) или блокирующее рецепторы к ним. Это обуславливает высокую эффективность и относительно (неселективных иммунодепрессантов) высокий профиль безопасности.

На что именно воздействуют моноклональные антитела в лечении псориаза?

*Не является моноклональным антителом.

В настоящее время какие моноклональные антитела для лечения псориаза зарегистрированы (могут применяться) в России?

Ингибиторы ФНО-α

*Не является моноклональным антителом.

Ингибиторы ИЛ-12/23

Ингибиторы ИЛ-23

Ингибиторы  ИЛ-17А

Какое моноклональное антитело для лечения псориаза лучше: Ингибитор ИЛ или блокатор ФНО-α?

Моноклональное антитело, нейтрализующий ИЛ-17А, ИЛ-23, ИЛ-12/23, блокирующее рецепторы к интерлейкину 17А эффективней и безопасней, чем блокаторы ФНО-альфа.

Самые лучшие моноклональные антитела для лечения псориаза кожи?

Наиболее высокую лечебную эффективность (уменьшение индекса распространённости и тяжести псориаза) в клинических исследованиях показали Гуселькумаб (), Иксекизумаб (), Бродалумаб, Рисанкизумаб.

Предпочтительная биологическая терапия псориаза суставов?

Секукинумаб (), Иксекизумаб (), а также блокаторы ФНО-α.

Какие моноклональные антитела дают наиболее быстрый лечебный эффект при лечении псориаза кожи?

Биопрепараты, нейтрализующие интерлейкин 17А или блокирующие рецепторы к нему. У большинства пациентов существенный лечебный эффект после первой инъекции Бродалумаба виден уже в течение 2-х недель, Иксекизумаба () – примерно через 2 недели, а Секукинумаба () в дозе 300 мг – спустя около 3-х недель после начала применения. От ингибиторов интерлейкина 23 ( и др.) выраженного лечебного действия ждать существенно дольше, но зато эффективность этих препаратов выше, в связи с более сильным воздействием на иммунитет требуются более редкие инъекции.

От какого биопрепарата наиболее долго ожидать лечебного эффекта?

От Этанерцепта (Энбрел) при введении в повышенной дозе (50 мг дважды в неделю) PASI 50 у большинства больных псориазом зафиксирован спустя более 6 недель; обычная доза (25 мг дважды в неделю) давала выраженное действие лишь после 10 недель терапии.

Самое дешёвое моноклональное антитело для лечения псориаза?

Нетакимаб (), единственный оригинальный (не дженерик) биопрепарат, разработанный в России.

Какие биопрепараты для лечения псориаза с течением времени чаще всего теряют лечебный эффект?

Блокаторы ФНО-α (чаще всего Ремикейд).

Чем обусловлено снижение (потеря) эффективности лечения псориаза моноклональными антителами?

Иммуногенностью. Через некоторое время после начала лечения биопрепаратом иммунная система может начать „бороться“ с ним путём выработки антител, включающих и нейтрализующие антитела. Важное значение в потере эффективности биологической терапии псориаза имеет не только наличие нейтрализующих антител, но и их постепенно нарастающий титр (количество).

Таким образом, например, „привыкание“ к самому дешёвому моноклональному антителу возникает минимум в 8 раз реже, чем к дорогостоящему (стоимость одной дозы 0,5 мл более 200 000 р.) .

Чем раньше начато лечение псориаза моноклональным антителом, тем длительней ремиссия?

Да, безрецидивный интервал дольше после прекращения биологической терапии псориаза у пациентов, которым этот вариант лечения был назначен раньше, поэтому, если есть (финансовая) возможность, предпочтительно начать лечение новыми биопрепаратами (ингибитором ИЛ-17А или ИЛ-23) раньше, а не использовать этот вариант „на крайний случай“, когда другое системное лечение (Метотрексат, Циклоспорин, Ацитретин, , Яквинус) или фототерапия (особенно канцерогенная ПУВА-терапия с приёмом фотосенсибилизатора внутрь) не помогают или есть противопоказания к их применению.

Какова длительность лечения псориаза биопрепаратами?

Все биопрепараты, кроме Этанерцепта (Энбрел) можно применять длительно (бесконечно).

Можно ли вводить моноклональное антитело реже, чем указано в инструкции?

На мой взгляд, частота введения биопрепарата на втором этапе лечения псориаза кожи должна быть подобрана индивидуально (персонализированная медицина).

Какими биопрепаратами можно лечить псориаз у детей?

При неэффективности других методов лечения (в том числе фототерапии без фотосенсибилизатора) детям c псориазом в возрасте старше 4-х лет показан биопрепарат Адалимумаб (Хумира 40 мг/0,4 мл), от 6 лет – Этанерцепт (Энбрел 25 мг), старше 12 лет – Устекинумаб ().

Вес влияет на эффективность лечения псориаза моноклональным антителом?

У многих пациентов с ожирением (индекс массы тела 30 кг/м² и более), которым проводилось лечение псориаза препаратом Адалимумаб или ингибитором интерлейкина, отмечалась меньшая эффективность лечения.

Наиболее безопасная альтернатива биологической терапии псориаза?

Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм.

Обновлено: 30 дек. 2019 г.