Псориаз ладоней — фото и лечение

Как распознать начальную стадию псориаза на руках? Признаки, симптомы и лечение

Псориазом называют дерматологическое заболевание аутоиммунного характера. Проявляется образованием папул – красных, чрезмерно сухих пятен, возвышающихся над поверхностью кожи. Появляются они на ладонях, пальцах, кистях рук, чем доставляют больному физический и психологический дискомфорт.

Если псориаз начальной стадии на руках не лечить, то в дальнейшем он может перейти в тяжелую форму, когда в зону поражения вовлечено более 10% поверхности кожи. Или перейти в артропатический псориаз, когда болезнь поражает суставы. Как выявить и остановить этот недуг?

Признаки начальной стадии псориаза рук

Первые признаки псориаза невозможно не заметить, но внезапно появившуюся на руках мелкую сыпь иногда принимают за аллергию. Одиночные очаги воспаления часто возникают на тыльной стороне кистей или между пальцами, здесь благоприятная среда для псориаза — кожа в этих местах сухая, тонкая и подвержена трению.

Со временем единичные воспаленные пятнышки увеличиваются и превращаются в специфические псориатические бляшки.

Начальная стадия псориаза характеризуется следующими симптомами:

• появляются четко очерченные овальные или круглые ярко-розовые пятна, гладкие, с блестящей поверхностью;
• через пару дней образуются папулы – пятна приподнимаются над уровнем кожи и начинают шелушиться;
• расположенные рядом папулы сливаются, образуя бляшки, напоминающие застывший парафин или воск;
• бляшки покрываются серебристо-белыми или желтоватыми сухими чешуйками, которые легко удаляются при почесывании;
• в месте локализации бляшек начинается интенсивный зуд, раздражение, повышенная сухость;
• возможна кровоточивость и появление на поверхности бляшек пустул – образований, наполненных гноем;
• в холодное время чешуйки на воспаленных участках кожи обновляются интенсивнее и сопровождаются болезненностью.

Разновидности псориаза на руках

В зависимости от локализации процесса и конкретного места появления первичных очагов поражения выделяют несколько типов псориаза рук:

• Пустулезный – наиболее опасный вид, затрагивает любые кожные покровы. Сначала небольшие пятнышки вскакивают на фалангах пальцев, ладонях, вовлекая ногтевые пластины. Затем пятна сливаются, наполняются гноем, очаг распространяется на кисти рук и другие зоны, вызывая отечность и дистрофические изменения в органах.
• Каплевидный – высыпания бледно-розового цвета, выпуклые, по форме напоминают небольшие капли. Локализуется на плечах и предплечьях, разрастаясь, захватывает обширную область.
• Ногтевой – этот вид псориаза приводит к изменениям внешнего вида ногтей и ногтевого ложа. Наблюдается «симптом наперстка», когда цвет ногтевых пластин меняется, на них образуются мелкие точки-вдавливания, бороздки. При этом ногти утолщаются и начинают отслаиваться, вплоть до полной утраты.
• Бляшечный (Вульгарный) – по распространенности занимает первое место. Это типичные псориатические бляшки с тенденцией к сливанию и образованию «парафиновых озер». Появляются над локтевыми суставами, на разгибательной поверхности рук, поражают ладони. Для ладонного псориаза характерно огрубение эпидермиса и формирование на поверхности дермы растрескивающихся мозолеподобных бугорков.

Причины возникновения псориатического поражения рук

Механизм появления псориаза до конца не установлен, но выяснено, что вызван он нарушением деления клеток кожи, при котором больные клетки начинают в 5-10 раз быстрее плодиться и расти. Вскоре к процессу подключаются иммунные клетки, подрастают кровеносные сосуды.

После отмирания клеток на ровной поверхности кожи остаются ороговевшие участки — выпуклые псориатические бляшки. Помимо генетической предрасположенности – особенности иммунитета, строения кожи, выявлены косвенные причины, влияющие на запуск развития псориаза.

Таковыми являются:

• длительное воздействие неблагоприятных климатических факторов – холода, ветра, сухого воздуха, низкой влажности, солнечных лучей;
• психоэмоциональные перегрузки, стрессы;
• прием противосудорожных, успокоительных, антималярийных средств, бета-блокаторов;
• заболевания щитовидной железы, неврологические расстройства;
• ожоги, обморожения, механические травмы мягких тканей руки – ссадины, порезы, царапины;
• наличие хронических инфекций, интоксикация организма, ослабленный иммунитет;
• неправильное, несбалансированное питание;
• склонность к аллергической реакции;
• излишняя гигиена – использование средств, делающих кожу сухой и лишающих ее естественной защиты;
• курение, злоупотребление спиртным.

Опасности самолечения

Обнаружив на руках первые признаки болезни, необходимо незамедлительно обратиться к врачу узкого профиля – дерматологу, терапевту или семейному врачу. Для постановки диагноза не требуется специфичных процедур и анализов, дерматологу хватит и визуального обследования.

Клиническое проявление заболевания включает три характерных признака – псориатическую триаду:

1. Стеариновое пятно – наличие легко отделяющихся при соскабливании серебристо-белых чешуек, похожих на стружку стеариновой свечи.
2. Терминальная пленка – матово-белый тончайший слой воспаленной кожи, влажный и блестящий, выглядит как полиэтиленовая пленка. Обнаруживается после удаления с папул чешуек.
3. Кровяная роса – появление капель крови на месте повреждения термальной пленки.

Из-за того, что диагностика псориаза не вызывает особых сложностей, а многие препараты отпускаются без рецепта, некоторые больные совершают непоправимую ошибку – пытаются излечиться самостоятельно.

В результате они рискуют усугубить течение болезни, ведь при неадекватном лечении или в его отсутствии начальный псориаз перейдет в запущенную форму, от которой избавиться будет непросто.

К тому же самолечение может обернуться необратимыми последствиями:

• патологическими изменениями кожного покрова – атрофией, пигментацией, ожогом;
• воспалительными реакциями;
• привыканием к препарату и возникновением синдрома отмены, когда при прекращении приема лекарственного средства симптомы возвращаются, появляются новые, а состояние пациента ухудшается;
• гиперкальциемией – повышением кальция в крови, что приводит к мышечным судорогам и нарушению сердечного ритма. Причина такого состояния – неправильное использование мазей и кремов;
• частыми рецидивами, присоединением вторичной инфекции.

Начальная стадия псориаза на руках: фото

Лечение псориаза на руках

Прежде чем начать лечение, выбрать методику и назначить препарат дерматолог учтет возраст пациента, индивидуальные особенности организма, тип псориаза, наличие патологий.

Лечение должно быть комплексным, контролироваться врачом и включать эффективные средства и методы.

Мази и крема от псориаза на руках

Для местной терапии используют всевозможные кремы, они быстро действуют, снимают отечность, зуд, жжение.

Гормональные: Тридерм, Элоком, Травокорт подавляют иммунный ответ организма, отшелушивают омертвевшие клетки.

Негормональные кремы: Psoriasis Cream, Зорька, Софора – противовоспалительные средства и увлажняющие. Снимают воспалительный процесс, смягчают, увлажняют кожу рук и детские кремы с ромашкой, календулой, чистотелом.

Мазь от крема отличается тем, что она размягчает сухие бляшки на коже у взрослых и детей. Нафталиновая, ихтиловая мазь, Карталин еще и антисептики, а Акридерм помимо антисептического, обладает кератолитическим действием. Дайвонекс рассасывает псориатические бляшки, а серно-салициловая мазь способствует их заживлению.

Таблетки для орального приема

Для внутреннего приема назначают:

• антигистаминные средства Фенкарол, Диазолин – устраняют зуд;
• цитостатики – препараты, тормозящие деление клеток (Методжект еще и снимает воспаление);
• Циклоспорин – угнетает реакции иммунитета;
• продукты гомеопатии – Псориатен, Псорилом;
• аналоги витамина А – Изотретиноин, Ацитретин;
• седативные средства – успокаивают, снимают напряжение.

Альтернативное лечение

Основывается на применении новейших методик исцеления:

• хирургическое лечение по методике доктора Мартынова;
• ихтиотерапия – очищение кожи микроукусами лечебных рыбок;
• и фототерапия – нанесение на поврежденные участки фотоактивных веществ и стимуляция регенерации клеток кожи ультрафиолетовым облучением;
• криотерапия – воздействие на ткани низкими и сверхнизкими температурами;
• озонотерапия – внутривенное введение и насыщение клеток медикаментозным озоном;
• биорезонансная терапия – лечение пораженной кожи слабыми электромагнитными колебаниями.

Видео

Народные средства

Вылечить псориаз начальной стадии в домашних условиях пытались еще в давние времена, и некоторым действительно удавалось улучшить состояние кожи.

Как лечить и какими народными средствами:

Ванночки из трав: календулы, шалфея, ромашки или валерианы оказывают противомикробное и противовоспалительное действие.

Морская соль – устранит зуд ладоней, пальцев, тыльной стороны кистей, очистит от чешуек и корочек.

Профилактика

Избежать обострений и повторного появления псориаза на руках поможет соблюдение следующих мер:

• диета по Пегано – основывается на ограничении мяса, жирного, копченостей, сладостей и введении в рацион блюд, образующих щелочную среду и создающих кислотность (злаки, овощи, фрукты, кисломолочные изделия, зелень);
• увеличение потребления воды;
• полный отказ от вредных привычек;
• здоровый сон, отсутствие стрессов;
• солнечные ванны;
• увлажнение рук, избегать контакта с моющими средствами, туалетным мылом;
• остерегаться порезов, ран, ссадин.

Будучи всегда на виду, псориаз на руках – частая причина стресса, пониженной самооценки и социальной изоляции. Это не заразная болезнь и задача людей – жить с ней полноценной жизнью.

https://www.youtube.com/watch?v=dggXW-kgAuw

Псориаз ладоней — фото и лечение

Что представляет собой заболевание?

Эта форма псориаза представляет собой хронический недуг воспалительного характера, который преимущественно поражает:

• Ладони.
• Области между пальцами.
• Кисти рук.

Чаще всего у людей, страдающих от этой формы недуга, развиваются серьезные психологические комплексы.

Эта форма заболевания не представляет серьезной угрозы жизни человека, однако, при развитии тяжелых форм этот недуг может сопровождаться развитием ряда весьма серьезных осложнений.

Одно из наиболее распространенных осложнений – поражение области суставов на нижних и верхних конечностях. Такое осложнение приводит к развитию псориатического артрита. Этот недуг довольно опасен, так как он может привести к развитию временной нетрудоспособности и даже к инвалидности.

У большинства людей страдающих от псориаза рук диагностируются очаги поражения, проявляющиеся именно на ладонях и стопах.

Эта форма недуга причиняет пациенту весьма много различных неудобств, так как главные очаги развития этого заболевания нельзя скрыть под одеждой, а образование трещин сопровождается появлением болезненных ощущений.

Сами очаги поражения представляют собой небольшие бляшки, розового цвета. Бляшки сильно выделяются над поверхностью кожи и со временем покрываются серыми чешуйками.

В отдельных случаях наблюдается образование пустул желтого цвета.

Главные симптомы развития этой формы недуга:

• Сухость кожи.
• Утолщения кожного покрова.
• Появление покраснений.
• Появление трещин.
• Появление мозолевидных образований.

2 Причины

Среди множества факторов, которые могут спровоцировать заболевание, можно выделить:

• Аллергические реакции;
• Болезни желудочно-кишечного тракта;
• Заболевания почек, печени и поджелудочной железы;
• Лишний вес;
• Нарушение метаболизма и работы эндокринной системы;
• Наследственная предрасположенность;
• Хронические депрессии, стрессы или нервные перенапряжения.

Как мы уже отметили, точные причины псориаза до сих пор определены не были. Специалисты так и не смогли точно установить, от чего бывает псориаз и в каких случаях он появляется.

Вместе с тем, были выяснены заболевания или моменты, которые провоцируют повреждение кожи у пациента:

1. Наследственность.
2. Нарушения в работе иммунной системы и проблемы с метаболизмом.
3. Психоэмоциональные перегрузки.
4. Вредные привычки и нарушение в режиме питания.
5. Общая интоксикация.
6. Вирусы, бактерии, грибковые инфекции.
7. При резкой смене климатических условий проживания.
8. В случае хронического заболевания кожи.
9. Если пациент длительное время принимает медикаменты разных фармакологических групп.

Иногда проявление заболевания может иметь место, если человек использует моющие средства, лишающие кожный покров естественного покрытия. Важно помнить, что поскольку псориаз не заразен, чрезмерно увлекаться личной гигиеной не требуется.

Вызвать экзему на руках способны различные факторы:

• наследственная предрасположенность;
• ослабление иммунитета;
• сбои в функционировании желез внутренней секреции;
• изменение гормонального фона;
• хронические болезни;
• инфекции;
• нервное напряжение;
• частые стрессы;
• постоянное воздействие химических веществ (моющих средств, красок, растворителей) на кожу;
• бесконтрольный прием лекарств (например, противовоспалительных средств);
• одежда из синтетических тканей;
• кольца и браслеты из некоторых сплавов;
• дешевая некачественная косметика;
• цветочная пыльца;
• тополиный пух;
• шерсть животных;
• укусы насекомых;
• плесень;
• домашняя пыль;
• глистные инвазии;
• некоторые продукты питания.

Механизм появления псориаза до конца не установлен, но выяснено, что вызван он нарушением деления клеток кожи, при котором больные клетки начинают в 5-10 раз быстрее плодиться и расти. Вскоре к процессу подключаются иммунные клетки, подрастают кровеносные сосуды.

После отмирания клеток на ровной поверхности кожи остаются ороговевшие участки — выпуклые псориатические бляшки. Помимо генетической предрасположенности – особенности иммунитета, строения кожи, выявлены косвенные причины, влияющие на запуск развития псориаза.

Таковыми являются:

• длительное воздействие неблагоприятных климатических факторов – холода, ветра, сухого воздуха, низкой влажности, солнечных лучей;
• психоэмоциональные перегрузки, стрессы;
• прием противосудорожных, успокоительных, антималярийных средств, бета-блокаторов;
• заболевания щитовидной железы, неврологические расстройства;
• ожоги, обморожения, механические травмы мягких тканей руки – ссадины, порезы, царапины;
• наличие хронических инфекций, интоксикация организма, ослабленный иммунитет;
• неправильное, несбалансированное питание;
• склонность к аллергической реакции;
• излишняя гигиена – использование средств, делающих кожу сухой и лишающих ее естественной защиты;
• курение, злоупотребление спиртным.

Этиология псориаза доподлинно не известна медицине. Высказывается 2 возможные версии, касающиеся причин появления заболевания:

• Дисфункция кожи: в процессе жизнедеятельности вырабатываются ненужные клетки, которые здоровая ткань отторгает.
• Аутоимунный фактор развития заболевания предполагает бессистемное производство организмом разных веществ, вызывающих повреждение кожи.

Сверхбыстрое деление эпидермальных клеток базального слоя не свойственно здоровому организму. У нормально развивающегося человека за контроль митоза клеток отвечает нейрогуморальная регуляция. Псориаз — патология, которая разрушает отдельные звенья этого механизма.

Одна из наиболее распространенных версий происхождения болезни — наследственный фактор. Стимулом к развитию псориаза ладоней могут следующие причины:

• падение иммунной защиты организма;
• гормональный сбой;
• дисбаланс в работе органов ЖКТ;
• стресс, нервное перенапряжение;
• длительный контакт кожи рук или ног с водой;
• воздействие агрессивных химических компонентов.

Точные причины появления псориаза на руках неизвестны. Это заболевание является мультифакторным, в его основе находятся несколько механизмов:

• генетическая предрасположенность;
• иммунные нарушения, связанные с повышенной выработкой провоспалительных цитокинов и гамма-интерферона;
• стресс;
• травмы, воздействие химических и физических раздражителей, аллергенов;
• солнечные ожоги;
• системные и кожные инфекционные заболевания;
• аутоиммунные патологии;
• прием некоторых лекарств (противомалярийные, литийсодержащие, Индометацин и другие НПВС, гипотензивные средства, салицилаты, йод, пенициллин, оральные контрацептивы);
• недостаток кальция в организме.

Ладонно-подошвенный псориаз не заразен.

Последние исследования в медицине показывают связь заболевания с другими патологиями:

• нарушения метаболического характера (сахарный диабет, гиперлипидемия, повышенная выработка свободных радикалов и оксидов азота, участвующих в кератинизации кожи);
• атеросклероз;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• патологии печени и почек;
• остеопороз;
• ожирение.

К факторам риска относятся следующие:

• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• смена погодных условий.

При контакте с больным человеком нельзя заразиться, внешние переносчики болезни отсутствуют. Воспалительный процесс протекает в организме, не исключена генетическая предрасположенность к характерному недугу. Другие причины псориаза на руках подробно изложены ниже:

• нарушенный обмен веществ;
• гормональный дисбаланс;
• профессиональная вредность;
• склонность к аллергическим реакциям;
• наличие вредных привычек;
• неправильное питание;
• иммунные нарушения организма;
• нарушение правил личной гигиены.

Дерматоз гетерогенен. Различают экзогенные и эндогенные триггеры заболевания.

К экзогенным факторам относятся температурные колебания окружающей среды, вредные привычки, продолжительный приём лекарственных препаратов, инфекции, травмы и атерогенный профиль питания. В число эндогенных факторов входят наследственная предрасположенность, ослабление иммунитета, стресс и сенсибилизация организма.

Провоцирующие факторы запускают механизм развития патологического процесса. Современные дерматологи склонны считать псориаз ладоней и подошв результатом комбинации нескольких триггеров.

Причины заболевания до конца не выяснены. Ученые выделяют несколько теорий:

1. Псориаз — генетическое заболевание.
2. Псориаз появляется из-за нарушений иммунной, эндокринной, нервной систем.
3. Псориаз — болезнь, которая появляется из-за плохой экологии, скопления вредных веществ в организме.

При сочетании этих причин и появляется псориаз. Однако основной фактор, все же генетический: ученые выделили несколько генов, которые отвечают за появление болезни.

Факторы, которые провоцируют появление псориаза:

• стрессовые ситуации;
• вредные производства, особенно с высокой концентрацией фенолов;
• травмы, ссадины, ожоги: иногда псориаз появляется на этих местах;
• алкоголь, курение;
• инфекции: особенно стрептококковые;
• некорректный подбор некоторых лекарств.

Как отличить экзему от псориаза

Средства «Лостерин» вы можете приобрести в аптечных пунктах, указанных в разделе «Где купить».

Разновидности псориаза на руках

Выделяют несколько форм экземы на руках, фото покажет их отличия:

• Истинная, или идиопатическая

Причиняется наследственной предрасположенностью, длительным стрессовым состоянием, хроническими болезнями пищеварительной или эндокринной системы. На коже образуются пузырьки, заполненные жидкостью, и папулы.

Постепенно пузырьки сливаются и вскрываются, а на их месте появляются эрозии и корочки, из-за которых кожа сильно утолщается и усиливается кожный рисунок. Для этой формы характерно быстрое начало, острое течение и сильно выраженный зуд.

Обычно диагностируется у детей, предрасположенных к аллергическим реакциям, у грудничков, питающихся детскими смесями, а также у людей, страдающих бронхиальной астмой.

Чаще всего экзему на руках причиняют моющие средства. Но причиной болезни могут стать также лекарства, укусы пчел, пыльца, пыль, шерсть.

В зависимости от локализации процесса и конкретного места появления первичных очагов поражения выделяют несколько типов псориаза рук:

• Пустулезный – наиболее опасный вид, затрагивает любые кожные покровы. Сначала небольшие пятнышки вскакивают на фалангах пальцев, ладонях, вовлекая ногтевые пластины. Затем пятна сливаются, наполняются гноем, очаг распространяется на кисти рук и другие зоны, вызывая отечность и дистрофические изменения в органах.
• Каплевидный – высыпания бледно-розового цвета, выпуклые, по форме напоминают небольшие капли. Локализуется на плечах и предплечьях, разрастаясь, захватывает обширную область.
• Ногтевой – этот вид псориаза приводит к изменениям внешнего вида ногтей и ногтевого ложа. Наблюдается «симптом наперстка», когда цвет ногтевых пластин меняется, на них образуются мелкие точки-вдавливания, бороздки. При этом ногти утолщаются и начинают отслаиваться, вплоть до полной утраты.
• Бляшечный (Вульгарный) – по распространенности занимает первое место. Это типичные псориатические бляшки с тенденцией к сливанию и образованию «парафиновых озер». Появляются над локтевыми суставами, на разгибательной поверхности рук, поражают ладони. Для ладонного псориаза характерно огрубение эпидермиса и формирование на поверхности дермы растрескивающихся мозолеподобных бугорков.

1. дисгидротическая экзема;
2. микробная экзема;
3. аллергическая экзема;
4. идиопатическая экзема.

Стадии заболевания

На начальной стадии псориаза кистей рук еще до появления первой сыпи можно распознать такие нарушения, как:

1. в области суставов наблюдается отек;
2. кожа местами приобретает красноваты оттенок;
3. воспаляются ногтевые пластины.

Выделяют такие стадии псориаза на руках:

1. Обострение – прогрессирующая стадия недуга. Она характеризуется увеличением количества и размера пятен, усиление зуда и шелушения.
   
   

   

2. Стационарная стадия – для нее характерно затухание болезни, изменение цвета псориатических бляшек (они становятся менее красными, белеют), а также уменьшение пятен.
3. Стадия ремиссии – характеризуется полным исчезновением всех признаков псориаза.

Смотреть на руки, пораженные псориазом, крайне неприятно. Но болезнь является настолько распространенной, что люди обязаны знать, как выглядит псориаз на руках для того чтобы вовремя обнаружить проблему и своевременно начать лечение болезни.

Псориаз рук развивается постепенно. Врачи отмечают, что в медицине существует несколько стадий заболевания, которые незаметно сменяют друг друга при отсутствии своевременной терапии. От лечебных мер своевременного реагирования полностью зависит клинический исход для пациента. Развитие и признаки разных стадий псориаза верхних конечностей таковы:

1. Начальная стадия. Мелкие папулы круглой формы имеют четкие границы. Сначала они одиночные, но спустя 2-3 дня после шелушения дермы распространяются, захватывают большие участки поражения.
2. Прогрессирующая стадия. Болезненные узелки отличаются ярко красным оттенком, а в центре наблюдается шелушение эпидермиса с формированием корок. Предшествуют патологии микротравмы кожи.
3. Стационарная стадия. Некогда красные высыпания приобретают синюшный оттенок, подсыхают. Воспалительный процесс снижает свою интенсивность, прекращается зуд, но гиперемия кожных покровов присутствует.
4. Регрессивная стадия. Местные проявления псориаза снижают интенсивность, а некогда болезненные очаги рассасываются. Отмечается длительный период ремиссии, отсутствие шелушения, однако виднеются белые пятна с четкими границами.

Псориаз любой формы и локализации, в том числе и псориаз кожи рук, проходит через 3 стадии:

1. Прогрессирующая стадия (обострение) — пятна растут, появляются новые, проявления псориаза усиливаются.
2. Стационарная стадия — проявления болезни замирают, пятна бледнеют и уменьшаются.
3. Регрессирующая стадия (ремиссия) — проявления исчезают полностью.

Начальная стадия псориаза на руках (фото)

Начальная стадия псориаза рук, кистей рук может проявляться по-разному: либо появляются слабые пятна, еле заметные, либо сразу яркие, как в стадии обострения (реже).

Особенности терапии у беременных женщин и детей

В связи с ослабленным иммунитетом матери и недосформированной иммунной системой у ребенка для лечения экземы на пальцах рук требуется:

1. Корректировка рациона питания кормящей матери и ребенка, ограничение приема молока, употребление фруктов и овощей зеленого цвета и кисломолочных продуктов. В старшем возрасте, необходимо исключить из меню ребенка мучные изделия, копчености и продукты с высоким содержанием соли.
2. Прием витаминных комплексов для поддержки иммунной системы беременной женщины.
3. Одной из рекомендуемых мер является ограничение контактов со средствами бытовой химии и водой.
4. Использование антигистаминных мазей или дерматотропными средствами. Например Бепантена и Судокрема

Для терапии детей могут назначаться такие средства, как:

• Выполнение примочек на основе Фурацилина и Борной кислоты
• Прием препаратов на основе кальция, учитывая пониженное содержание этого микроэлемента, характерное для данной патологии у детей.
• Использование мазей с содержанием антибиотиков, например Лориндена практикуется для купирования симптомов при поражении инфекцией в тяжелой форме.
• Применение антигистаминных препаратов для снижения интенсивности зуда, например Фенистила и Зиртека.

Комплекс мер, направленных на выздоровление матери и ребенка должен включать соблюдение норм личной гигиены и поддержку санитарного состояния помещения.

1 Признаки заболевания

Чем лечить псориаз на руках?